头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++

头颈部恶性肿瘤nccn指南解读摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。

主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。

NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。

头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。

本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。

而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。

口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。

T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。

T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。

下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。

T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。

T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。

口咽、下咽淋巴结分期无变化。

2010 版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。

1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。

T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。

声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。

T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。

声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。

T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。

T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。

1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。

(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。

( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。

N 分期未见变化。

1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。

T4b 增加非常广泛浸润的疾病。

T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。

1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。

T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。

Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7 1.6 头颈部黏膜恶性黑色素瘤TNM 分期为新增加病种的分期方法。

60Gy”更改为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/ 次）”。

黏膜黑色素瘤、涎腺肿瘤及一些特殊照射方法的照射剂量在不同肿瘤中有不同的要求。

调强放疗（IMRT ）在T3：黏膜疾病。

T4a：中度浸润的疾病，肿瘤侵犯深部软组织，软骨、骨或覆盖皮肤。

2010 版的指南中得到进一步的推荐，对于口咽癌、上颌窦或鼻窦肿瘤及鼻咽癌患者中明确推荐进行T4b ：非常广泛浸润的疾病，肿瘤侵犯脑、硬脑膜、颅底、后组颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ) 、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙或纵隔结构。

IMRT 治疗，以便将一些重要组织结构的照射剂量减少至最低并在降低远期毒性方面起到作用[2~6]。

NX ：局部淋巴结不能评价。

N0：无局部淋巴结转移。

N1：有局部淋巴结转移。

4 化疗及靶向药物在头颈部肿瘤中的推荐应用明显增加诱导化疗后给予化/ 放疗（3 类）被列入鼻咽癌分2 各种肿瘤的顺序进行了重新排列2010 版NCCN 不仅对肿瘤的排列顺序进行调期为T1 ，N1~3 ；T2~T4 ，任何N 期患者，作为一种新的治疗选择方案加入指南中，诱导化疗也被列为需要做全喉切除T3 、N0 及不需要全喉切除T1~2 、N+ 和选择性的T3 、N1 患者的治疗选择方案。

关于诱导化疗的疗程数，以往的指南中对不同的肿瘤有2 个及3 个疗程的指导，但在最新的指南中对所有的诱导化疗均不作疗程数的指定，但指出在临床试验中，诱导化疗的疗效评估在治疗2 个或3 个周期后进行。

而且在指南中对诱导化疗的机构进行了推荐，诱导化疗只有在三级医疗机构中才能实施。

在全身治疗原则中对化疗药物及化疗方案作了较大更新。

⑴对头颈部鳞癌（包括唇、口腔、口咽、下咽、声门型喉癌、声门上型喉癌、筛窦、上颌窦、原发灶不明癌）：①全身治疗＋同步放疗中，单药顺铂推荐由“2A 类”更新为“1 类”[7~9]，西妥昔单抗由“2A 类”更新为“1 类”[10]，其循证医学的依据是基于“Bonner ”的Ⅲ期随机试验，放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈癌，424 例患者被随机分为单纯放疗组213 例，放疗联合西妥昔单抗组211 例，放疗联合西妥昔单抗组患者的中位总生存期为49.0 个月，单纯放疗组为29.3 个月，放疗联合西妥昔单抗组患者的5 年总生存率为45.6% ，单纯放疗组为36.4% 。

卡铂/ 紫杉醇作为新的选择方案（2B 类）被加入指南中[11]，仍然保留了原来指南中的5-Fu/ 羟基脲，顺铂/ 紫杉醇，顺铂/5-Fu 灌注，卡铂/5-Fu 灌注的化疗方案[12~14]。

②术后化放疗中，单药顺铂，对于高危患者为“1 类”推荐[15~17]。

③诱导/ 后续化疗中，强调如果选作诱导化疗，多西他赛/顺铂/5-Fu 作为“1 类”推荐[18~20]，其循证医学的依据主要是基于 2 个临床研究结果（TAX323Ⅲ期临床研究和TAX324Ⅲ期临床研究）。

肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期整，而且增加了完全新的3 个章节“黏膜黑色素瘤”、“随访建议”、“手术治疗原则”，并对“涎腺肿瘤”、“原发灶不明的颈部转移癌”章节的内容作了重大的更新。

3 对头颈部肿瘤的放射治疗剂量作了全面的调整3.1 根治性放疗原发灶以及受侵淋巴结：①常规分割放疗由“≥66Gy”（口咽癌由“70Gy”、鼻咽癌由“≥70Gy”）均更新为“66~74Gy ”。

②非常规分割放疗剂量由“6 次/ 周加速放疗；肉眼可见病变照射剂量为70Gy ，亚临床病变照射剂量≥50Gy ”更新为“肉眼可见病变照射剂量为66~74Gy ，亚临床病变照射剂量44~64Gy ”。

对所有头颈部肿瘤的颈部未受侵淋巴结区域，由常规分割放疗的“≥50Gy （2.0Gy/d ）”更新为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/ 次）”[1]。

3.2 术后放疗原发灶及受侵淋巴结区域：“≥60Gy ”更新为“60~66Gy ”，未受侵淋巴结区域由“≥50Gy （2.0Gy/ d）”更新为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/ 次）”。

3.3 同步化放疗常规分割放疗原发灶以及受侵淋巴结仍为≥70Gy （2.0Gy/d ），颈部及未受侵淋巴结区域由“44~ 512并对诱导化疗后的同步化疗药物作了推荐：在同步化放疗中应用的药物通常包括每周1 次的铂类药物，每周1 次的紫杉类药物或者西妥昔单抗。

⑵在[21] 原发灶放疗或全身治疗，或最佳支持治疗。

⑶原发灶不明的黑色素瘤治疗：Ⅴ区、枕部淋巴结行侧后方淋巴结清扫，其他所有淋巴结部位行颈清扫，并可考虑行淋巴结瘤床放疗及辅助全身治疗[26]。

⑷对黏膜黑色素瘤术后放射治疗的靶区确定：鼻窦区为原发部位及2~3cm 的边缘或解剖区域；口腔、口咽、下咽区为原发部位及2~3cm 的边缘或解剖区域，同时对有淋巴结转移的颈部进行放疗，对局部术后复发的原发部位强烈推荐放疗。

放疗的剂量和分割模式为：原发灶和高危颈部区域（包括≥2 个淋巴结转移、单个淋巴结≥3cm 、淋巴结包膜外受侵、单个淋巴结切除，未作深入的淋巴结区域清扫、术后淋巴结区域复发）60~66Gy （2.0Gy/ 次），低危、颈部未进行淋巴结清扫或未受侵区域50~60Gy （2.0Gy/ 次) 。

鼻咽癌中，放疗/ 顺铂序贯顺铂/5-Fu 由“2A ”类更改为“1 类”[22]。

⑶对复发的、不可切除的或转移性的（无法治愈的）病变：“顺铂或卡铂＋5-Fu±西妥昔单抗”更新为“顺铂或卡铂＋5-Fu ＋西妥昔单抗（1 类）”，其循证医学的依据是基于“Extreme”Ⅲ期随机试验[23]，西妥昔单抗在复发和/或转移的头颈部鳞癌（SCCHN ）的治疗中获得了很大的成功。

442 例复发和/ 或转移的SCCHN 随机分为220 例接受铂类（顺铂或卡铂）联合5-Fu 治疗，222 例接受在铂类（顺铂或卡铂）联合5-Fu 治疗的基础上联合西妥昔单抗治疗，结果联合西妥昔单抗显著提高了肿瘤缓解率（20% vs 36% ）和中位生存期（7.4 个月vs 10.1 个月），且进展风险降低了46%。

并且三药方案的毒性可以耐受。

顺铂＋5-Fu 被加入指南作为新的可供选择的方案[24，25]。

6 随访建议既往的NCCN 各个疾病均有随访的内容，最新5 黏膜黑色素瘤头颈部黏膜黑色素瘤虽然其病因学并不清楚，的NCCN 将随访内容统一归为单独的一章“随访建议”。

指南中为头颈部肿瘤所有病变部位的患者提供随访建议，主要有三个方面的内容：①对不同时间及不同内容的随诊频次进行规定。

②对肿瘤的随诊项目进行了要求：包括原发灶、可能转移的部位及可以作为监测的指标。

③治疗后正常组织及器官功能的评价和康复建议。

但在临床中并不少见，并且流行病学的资料显示其发病率有增高的趋势。

头颈部黏膜黑色素瘤临床表现恶性程度高，预后差，该指南为黏膜黑色素瘤患者提供了检查、治疗、随访以及放疗的建议。

指南中对黏膜黑色素瘤的诊断强调活检取得病理并进行适当的免疫组化（HMB-45、S-100、Melan-A ）以明确诊断，要求进行仔细完整的临床检查和必要的影像学检查以了解肿瘤的局部侵犯范围和远处转移情况。

对黏膜黑色素瘤的治疗根据发生的解剖学部位不同，指南进行不同的推荐：⑴对发生于鼻窦或鼻腔的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除并强烈考虑对原发部位进行术后放疗；T4a 、N0 行广泛手术切除，对原发部位进行术后放疗；T3~4a 、N1 行广泛手术切除+ 阳性颈部症状者行颈清扫，对原发部位和颈部进行术后放疗；Ⅳb 、Ⅳc 期推荐临床试验，或者进行原发灶放疗，生物治疗或最佳支持治疗。