胸外科手术的麻醉

胸外科手术的麻醉

术前准备及对病情的估计

术前准备与术后并发症的估计

1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。

2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：

（1）术前吸烟；

（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）；

（3）术中对健侧肺的损伤；

（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。

3、术前准备：

（1）停止吸烟2－3周。

（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。

（3）copd患者：

①控制肺内感染；

②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；

③加强咳痰的训练。

实验室检查与术后评估

1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。

2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：

（1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)；

（2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；

（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。

3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。

麻醉处理及术中监测

麻醉的特点

胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。

肌松药的应用

1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。

2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。

呼吸管理

1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。

2、机械通气：v t：10ml/kg,f:8-10bpm；

3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。

4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。

5、监测：维持气道压力不高于1.96kpa(20cmh2o)，单肺通气时则＜3.92kpa(40cmh2o），避免低氧血症和co2蓄积。

麻醉药的选择

1、复合吸入n2o可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入n2o为宜。

2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但对缺氧性肺血管收缩（hpv），不引起支气管痉挛，均可用于胸科手术。但氯胺酮的手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除秫，尤以全肺切除者应适当控制入量。

术中监测

应监测ekg、spo2,有条件者可监测直接动脉压、cvp、血气分析及呼吸功能。

单肺通气编辑本段回目录

病理生理改变

1、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响pao2，甚至发生低氧血症。

2、加重低氧血症的因素：

（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（v/q＜0.8）。

（2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响hpv。

（3）麻醉药物抑制hpv。

（4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。

适应证

1、绝对适应证：

（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。

（2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。

（3）单侧支气管肺灌洗者。

2、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。

方法

1、双腔支气管插管：

（1）carlens导管（图1）

①导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。

②仅供插入左侧支气管。

③white导管（图2），供右侧支气管插管，形状与carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。

（2）robershaw导管（图3）：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。但导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧（图4），而对侧肺无通气而塌陷。

2、carlens导管的插入方法：

进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使carlens导管进入左侧支气管。

3、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：

（1）证实导管在气管内：

①气管套囊充气；

②挤压呼吸囊；

③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。

（2）证实左侧支气管插管的位置良好：

①支气管套囊充气；

②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；

③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：

右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好；

左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。