病房病历管理制度
病房病历管理制度
住院病历管理制度
1．患者住院期间，病历由病房管理。
要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。
不得丢
失。
2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构
和个人不得擅自查阅患者的病历。
3．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家
属携带。
4．患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定
时限完成病历后，由主管医师与病案室联系后，病区指定人员携带病历，和患方一起到病案
室复印。
5．当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务处科和病案室，并有医
护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存。
封存的病历由病案室保管。
6．患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录，病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控
医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班
护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签
字。
7．病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。
各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。
8．任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病
历资料；未经许可不得将病历带离医院。
9．严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。
惠安县医院护理部
2015年1月19日。
医院病历管理制度(通用)
医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院病房病历保管管理制度
医院病房病历保管管理制度一、病历的保管原则为了保障患者的隐私权和医疗安全，我院制定了严格的病历保管管理制度。
病历保管的原则如下：1.1 病历的保密性：医务人员必须严格遵守患者的隐私权，未经患者本人或家属同意，不得泄露患者病历信息。
1.2 病历的完整性：每位患者的病历必须完整、准确地记录患者的病情、诊疗过程和医嘱等信息，不得随意篡改或遗漏。
1.3 病历的及时性：病历应当及时记录患者的就诊信息，不得拖延或迟误。
1.4 病历的连续性：患者的病历应当按照就诊时间的先后顺序进行整理和保管，确保记录的连续性。
二、责任分工2.1 病房护士负责病房病历的书写和整理工作，确保病历的完整性和准确性。
2.2 医生负责对患者的诊疗情况进行记录和签名确认，确保病历的真实性和可靠性。
2.3 医务处负责对全院病历管理工作的监督和检查，保障病历管理制度的执行。
2.4 护理部门负责对病房病历的保管和查阅工作，确保病历的安全性和保密性。
三、病历的归档和保管3.1 病房病历应当按照患者的就诊日期和住院号进行归档，院内病历室负责对病历进行整理和保管。
3.2 病历的保管应当设置密码锁或指纹识别等技术手段，确保病历的安全性和隐私性。
3.3 病历室应当定期对病历进行清点和审查，确保病历的完整性和准确性。
3.4 病历的借阅应当经过书面申请和审批，并在规定的时间内归还，避免病历的遗失或泄露。
四、病历的电子化管理为了提高病历管理的效率和安全性，我院逐步推行病历的电子化管理：4.1 患者的就诊信息和诊疗记录应当及时录入电子病历系统，确保信息的准确性和完整性。
4.2 医护人员应当定期更改电子病历系统的密码，确保病历信息的安全性和保密性。
4.3 病历室应当备份电子病历系统的数据，以防止数据丢失或损坏，确保病历信息的可靠性。
五、病历管理的监督和检查为了进一步提高病历管理的质量和水平，医院将加强病历管理的监督和检查：5.1 医务处将定期对病历管理工作进行督导和检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的执行。
病房电子病历管理制度
病房电子病历管理制度一、总则为了规范病房电子病历的管理和应用，提高病房工作效率，保障医疗质量和患者隐私安全，特制定本管理制度。
二、目的1.规范病房电子病历的内容、格式和管理流程，确保病历信息的真实、完整和规范化。
2.提高医务人员的信息化水平，加强对电子病历的使用和管理，保障医疗服务的质量和安全。
3.保护患者的个人隐私和医疗信息安全，防止病历信息泄露或被篡改。
三、应用范围本管理制度适用于所有病房的电子病历管理工作，包括病历的录入、存储、查询、打印和出院结算等环节。
四、病房电子病历的管理流程1.病历的录入（1）医务人员应按照规定的格式和内容标准，使用医疗信息系统录入患者的病历信息。
（2）病历信息应真实、完整、清晰，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2.病历的存储（1）电子病历应按照科室和患者的编号进行分类和存储，确保信息的安全和完整性。
（2）对于重要病历信息，需要进行数据备份和定期的存档，以备不时之需。
3.病历的查询（1）医务人员在使用病历信息时，应按照规定的权限和流程进行查询，避免未经授权的信息查阅。
（2）病历信息的查询和打印需要记录查询的时间、人员和目的，以便追溯和管理。
4.病历的打印（1）医务人员在需要纸质病历文件时，应按照规定的流程进行打印，并对打印文件进行管理和归档。
（2）打印的病历文件需要在规定的时间内归还或销毁，避免信息泄露和滥用。
5.病历的出院结算（1）出院患者的电子病历需要进行结算和归档，确保信息的完整和安全。
（2）对于因特殊原因无法归档的病历信息，需要按照规定的流程进行备份和管理。
五、医务人员的责任与义务1.医务人员在使用病历信息时，应遵守相关法律法规和医疗伦理，保护患者的隐私和医疗信息安全。
2.医务人员在录入、查询、打印和使用病历信息时，需要认真核对和审查，避免录入错误或信息泄漏。
3.医务人员应定期参加相关培训和考核，提高信息化水平和病历管理能力。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病房病历管理制度
病房病历管理制度
一、病历管理
l、病房护士长负责医疗文件的管理(护士长不在时由主班护士负责)，各班护理人员需按照管理要求执行。
2、住院期间的病历定点存放，病历中各种记录单均按规定顺序排列整齐，不得涂改、拆散、撕毁或丢失，用后必须归还原处。
3、病历存放于护士站，由医护人员共同保管。
未经医务人员允许，禁止外人擅自进入护士站，禁止外人擅自翻阅病历。
存放病历必须有专用的病历车，统一编号，做到排架科学，存放有序，整齐美观。
病历使用后应及时放回病历车，妥善保管，必要时上锁。
病历及病历车必须经常擦洗，保持其整洁。
做好病历车的保养维修。
4、患者住院期问的病历，妥善保管，本病区医护人员在班外期间借阅病历者一律签字，夜间加锁保管，做好交班。
若发生丢失，应及时报告医务科及护理部（班外时间报告总值班）。
5、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室医务人员（含病区工人）负责携带，并及时带回。
出现问题，追究携带者责任。
6、病人需要复印病历时须经管医生同意后，按卫生部规定范围内复印。
7、不得伪造医疗、护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。
违者按医院规定处罚。
8、患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序整理，及时送病案
室保管。
二、护理文件保存时限
l、日夜交班簿、重点治疗本用后妥善保存一年，以备查考(一年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间)。
2、长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行单保存一年(若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存)。
关于医院病历管理制度
关于医院病历管理制度医院病历管理制度的主要内容包括以下几个方面：一、病历的采集、整理和保存病历是医生诊断治疗的主要依据，医院应该建立健全病历管理制度，规范病历的采集、整理和保存工作。
病历的采集应该由专业医务人员负责，对于病历中的各项信息应该进行认真记录，确保病历的完整和准确性。
病历的整理应该按照特定格式进行，对于核心数据应该进行标准化处理，方便查询和使用。
病历的保存工作应该采用专门的储存设备，确保病历的安全性和隐私性。
二、病历的归档和销毁病历的归档是医院病历管理的重要环节，对于归档工作应该进行统一规划和安排，确保病历能够及时准确地找到。
医院应该建立专门的病历档案室，对于归档工作应该有专门人员负责，确保病历的安全性和完整性。
对于病历的销毁应该严格按照相关规定进行，确保病历的销毁安全和隐私。
三、病历的利用和报告病历是医生诊断治疗的主要依据，对于病历的利用应该按照医疗相关部门的规定进行，确保医疗行为的合法性和规范性。
对于病历的报告应该及时准确地进行，确保病人的信息能够及时传达给相关部门。
四、病历管理的质量控制医院病历管理的质量控制是医院管理工作的重要环节，对于病历管理的质量应该进行全面监管和评估。
医院应该建立和完善病历管理的质量控制体系，对于病历管理工作应该进行定期检查和评估，确保病历管理工作的规范性和高效性。
通过对医院病历管理制度的建立与完善，不仅可以提高医疗行为的规范性和合法性，还可以提高医疗质量和效率，保障病人合法权益，促进医院管理工作的稳步发展。
医院管理者应该高度重视医院病历管理制度的建立与完善，推动医院病历管理工作的规范化和现代化，为医院的可持续发展提供有力支持。
住院病历封存管理制度
住院病历封存管理制度
一、为了加强我院住院病历封存的管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗纠纷预防和处理条例》，制定本制度。
二、本制度适用于我院各临床科室。
三、患者住院期间发生医疗纠纷，患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向诊疗组长或科主任汇报，并报告医务科。
四、患者在住院期间医疗活动尚未结束而提出封存病历的，封存的病历原则上为复印件。
封存内容包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。
五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
六、上班期间封存病历，应在患者或代理人以及病房诊疗组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由病案管理科保存。
七、病历封存时要在封套上填写科室、病人姓名、住院号、病历总页数或张数，医患双方共同签名和填写封存日期和时间。
八、病历封存后，原则上由医患双方共同启封。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病房病历查阅管理制度
病房病历查阅管理制度第一章总则第一条为加强医院病房病历的管理，规范病历的查阅行为，保护患者的隐私和个人信息安全，依据相关法律法规和医院内部管理规定，订立本制度。
第二条本制度适用于医院各病区的病房病历查阅管理工作。
病房病历包含纸质病历和电子病历。
第二章病房病历查阅权限管理第三条依据工作需要和职责分工，医院将病房病历查阅权限划分为以下几类：1.病区负责人：具备全病区全部患者病历的查阅权限，包含纸质病历和电子病历；2.主治医师/主治护士：具备负责患者的病历查阅权限，包含纸质病历和电子病历；3.护士长/护士：具备本身负责患者的病历查阅权限，包含纸质病历和电子病历；4.其他医务人员：依据工作需要，具备特定患者病历的查阅权限，包含纸质病历和电子病历；5.行政人员：依据工作职责需要，可以查询特定患者的病历信息，只能查阅电子病历。
第四条每位医务人员的病历查阅权限均需经过医务部门的批准，并建立相应的权限管理系统。
权限更改时，应及时进行更新。
第五条全部具备病房病历查阅权限的医务人员应对本身的账号和密码保密，不得将账号和密码告知他人。
发生账号泄露、密码丢失等情况时，应及时报告医务部门或信息科室进行处理。
第六条医院应定期进行权限审查，对已离职或调离的人员的权限进行注销，确保病历的查阅权限合理有效。
第三章纸质病历查阅管理第七条医院依照患者就诊流程，订立病历查阅的具体规定，确保病历的及时性和完整性。
第八条纸质病历必需妥当保管，未经相关授权，任何人不得私自带离病区。
假如需要移交或借阅病历，应填写《纸质病历移交单》或《纸质病历借阅单》，并经过病区负责人或上级医务部门的批准方可进行。
第九条医务人员在查阅纸质病历时，应注意以下事项：1.查阅前，核对患者的基本信息，确认是否为本人；2.查阅期间，不得将病历移交给他人，不得将病历内容泄露或用于非法用途；3.查阅结束后，将病历归位，并确保病历的完整性和秩序性。
第四章电子病历查阅管理第十条医院应建立健全电子病历管理系统，并采取适当的技术措施保护患者的个人信息安全。
病房电子病历管理制度范本
一、总则为了规范病房电子病历管理，确保病历资料的完整、准确、及时，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、电子病历的定义与范围1. 电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
2. 本制度适用于我院所有病房电子病历的管理。
三、电子病历管理职责1. 医院医务科负责全院电子病历管理的监督、检查和指导。
2. 各病区主任负责本病区电子病历的管理工作，确保病历资料的完整、准确、及时。
3. 医师负责电子病历的书写、修改、审核和保存。
4. 护士负责电子病历的输入、核对、整理和归档。
5. 信息科负责电子病历系统的维护、更新和升级。
四、电子病历的书写与修改1. 医师应按照病历书写规范，真实、准确、及时地记录患者的病情、诊疗过程和医疗活动。
2. 电子病历的修改应遵循以下原则：（1）修改内容必须符合医疗规范，不得随意更改。
（2）修改人应在修改处签名或盖章，注明修改时间。
（3）修改原因应在修改处说明。
五、电子病历的审核与质控1. 医师应认真审核电子病历，确保病历内容的真实、准确、完整。
2. 信息科应定期对电子病历进行质控，发现问题及时通报相关责任人。
3. 医院医务科应定期对电子病历管理进行检查，发现问题及时纠正。
六、电子病历的保存与备份1. 电子病历应按照国家档案管理规定进行保存，保存期限不少于30年。
2. 信息科应定期对电子病历进行备份，确保病历资料的安全。
3. 备份资料应存放在安全、可靠的地点，防止丢失、损坏。
七、电子病历的查阅与借阅1. 电子病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。
2. 需查阅电子病历的医务人员，应填写借阅单，经相关部门批准后方可查阅。
3. 查阅电子病历后，应及时归还，不得随意带出病案室。
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法住院病历管理制度篇1根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。
内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。
3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。
迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。
若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。
如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
病房病历整理和归档管理制度
病房病历整理和归档管理制度第一章总则第一条目的和依据依据国家相关法律、法规以及医院的管理要求，为了提高病历管理的质量和效率，保护患者隐私，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院各个病房的病历整理和归档工作，涉及病历管理人员的职责和行为规范。
第三条重要职责病房病历整理和归档工作由病历管理人员负责，他们应遵守本制度和医院规章制度。
第二章病历整理管理第四条病历整理要求1.病历必需依照规定的格式和内容进行填写，包含个人信息、病情描述、医疗操作记录等。
2.病历中的各项资料必需真实、准确、完整，不得隐瞒、窜改或销毁。
3.病历应及时更新，记录医生的诊疗过程和护理工作，确保病情和治疗的连续性。
4.病历中的医疗文书要使用规定的医学术语、规范化的缩写，防止造成误会和歧义。
第五条病历填写责任1.医生是病历的重要填写人员，应确保病历的真实性和准确性。
2.护士等医护人员要及时记录患者的生命体征和护理措施，并填写到病历中。
第六条病历审核和签名1.病历必需经过医生的审核和签名，确保病历的合法性和科学性。
2.医生在审核和签名之前应认真核对病历的内容和所记录的信息。
3.医生的签名必需清楚、完整，并写明签名时间和职务。
第七条病历整理和分类1.病历必需按患者的入院时间和患者的疾病特点进行整理和分类。
2.病历册页必需装订整齐，每页必需有页眉，标明患者的姓名和住院号。
第八条病历装订和封存1.病历必需装订成册，每册包含一个患者的全部病历资料。
2.每册病历必需封存并标明患者的姓名、住院号、封存人员和封存时间。
第九条病历借阅和归还1.签署病历借阅登记表后，病历管理人员可以将病历供应给需要查阅的医生和其他相关人员。
2.借阅人必需按规定的时间和方式归还病历，不得私自将病历带出医院。
第十条病历遗失和污损1.假如发现病历遗失或者被污损，病历管理人员必需立刻报告上级，进行调查和处理。
2.对于遗失或者被污损的病历，必需按规定的程序进行增补或者重新整理。
日间病房病历管理制度
日间病房病历管理制度一、基本概念日间病历是患者接受日间医疗服务的医疗记录。
本规范所指的日间病历适用于日间医疗服务患者住院病历书写，不包括非计划24 h入出院。
二、日间病历书写要求1．日间病历应按照医疗文书书写规范的相关要求书写，重点为患者入出院记录、入院评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面。
2．日间病历记录书写参照医疗文书书写规范中24 h入出院记录的要求。
日间病历内容包括患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等(表1)。
入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状、诊断相关阳性或阴性资料、入院评估、入院诊断等。
出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等。
出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。
出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等。
随访计划应明确首次及后续随访安排，委托第三方随访的应在随访计划中说明。
出院医嘱应为书面形式。
日间病房的日间病历由日间病房医师完成。
3．因达不到出院标准无法按计划出院(延期住院)或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：(1)患者转入普通住院，在转科记录的诊疗经过中明确病情及留院进一步治疗的原因，签署转科知情同意书，不得复制入院时相关记录，要具有针对性、可行性的相关记录。
(2)患者转科或转普通住院后，由接诊科室补记入院记录、首次病程记录。
入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准，并在入院记录中载明日间诊疗未按计划出院情况。
患者出院病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为准，日间病历内容附于该病历之后，不单独填写首页。
其余记录按照《医疗文书书写规范》执行。
4．日间病历入出院记录应当于患者出院后24 h内完成。
5．日间病历不再单独书写首次病程记录，患者发生病情变化的应及时记录病情、采取的措施及治疗效果等。
6．患者于预住院期间完成的辅助检查由日间病历医嘱记录，医嘱下达、执行时间以实际时间为准，辅助检查结果记入本次住院日间病历归档。
病房病历管理规定
病房病历管理规定一、引言病房病历管理是医疗机构重要的管理工作之一，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。
本文旨在规范病房病历管理的流程和要求，确保医疗机构的病历管理工作符合法律法规和医疗行业的相关要求，保障医疗质量和患者权益。
二、病房病历管理的基本原则1. 法律合规性：病房病历管理必须符合国家法律法规和相关政策要求。
2. 保密性：病房病历应严格保密，未经患者同意，不得泄露患者的个人隐私信息。
3. 完整性：病房病历应记录患者的疾病诊断、治疗方案、医疗过程等完整信息。
4. 可追溯性：病房病历应具备可追溯性，方便医疗机构和医务人员查找和核对病历信息。
5. 规范性：病房病历应按照规定的格式和要求进行书写和管理，确保病历内容的规范性和准确性。
三、病房病历管理的具体要求1. 病历书写a. 病历书写应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、红色笔或擦改液。
b. 病历书写应清晰、工整，不得有涂改和模糊不清的情况。
c. 病历应按照病历书写规范进行书写，包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单等内容。
d. 病历应及时更新，每日至少更新一次，重要医疗事件应及时记录。
2. 病历归档a. 病历归档应按照医疗机构的归档管理制度进行，确保病历的安全性和完整性。
b. 病历归档应按照患者的就诊时间和患者编号进行分类归档，方便查找和检索。
c. 病历归档室应设有专门的工作人员进行管理，确保病历的安全和保密。
3. 病历查阅和借阅a. 病历查阅和借阅应符合医疗机构的相关规定，必须经过授权和记录。
b. 病历查阅和借阅应记录查阅或借阅的人员、时间、目的和结果等信息。
c. 病历查阅和借阅应及时归还，不得将病历带出医疗机构或私自复印。
4. 病历质量管理a. 病历质量管理应定期进行，包括病历书写质量的评估和医务人员的培训等。
b. 病历质量管理应建立相应的考核和奖惩制度，激励医务人员提高病历质量。
5. 病历电子化管理a. 病历电子化管理应符合国家相关规定和医疗机构的要求。
病房病历管理制度
病房病历管理制度一、引言病房病历管理制度是为了规范医疗机构病房病历的管理，确保病历的完整、准确、安全和可追溯，提高医疗质量和安全水平。
本文将详细介绍病房病历管理的目的、范围、责任、流程和要求等内容。
二、目的病房病历管理制度的目的是确保病房病历的质量和安全，保护患者的合法权益，提高医疗质量和安全水平，促进医患关系的良好发展。
三、范围本制度适合于医疗机构病房的所有病历管理工作。
四、责任1. 病房主任：- 负责病房病历管理制度的执行和监督；- 确保医务人员严格按照规定填写和管理病历；- 定期检查病历质量，及时发现和纠正问题。
2. 医务人员：- 严格按照规定填写病历，确保病历的完整、准确、规范；- 及时记录患者的诊疗过程、医嘱和护理措施等信息；- 遵守保密规定，确保患者隐私。
3. 护士长：- 负责护理病历的管理工作；- 确保病历的及时归档和保管；- 协助医务人员完善病历信息。
4. 质控科：- 负责病房病历的质量监控工作；- 对病历进行抽查和审核，发现问题及时整改；- 提供病历管理培训和指导。
五、流程1. 病历书写：- 医务人员应使用规定的病历书写工具，填写病历时应确保书写清晰、字迹工整；- 病历的书写内容应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等；- 病历应及时更新，记录患者的诊疗过程和治疗效果。
2. 病历归档：- 护士长负责病历的归档工作，确保病历按照科室和患者顺序归档；- 病历应按照规定的时间和方式进行归档，确保病历的安全可靠；- 归档后的病历应进行标识，以便查找和检索。
3. 病历保管：- 护士长负责病历的保管工作，确保病历的机密性和完整性；- 病历应存放在专用的柜子或者柜子中，确保病历的安全可控；- 病历的查阅和借阅应按照规定的程序进行，记录查阅人和时间。
4. 病历质量监控：- 质控科负责对病历进行抽查和审核，发现问题及时整改；- 对病历的书写规范性、完整性、准确性进行评估；- 定期组织病历质量评审会议，总结经验，提出改进意见。
病房病历管理规定
病房病历管理规定一、背景介绍在医疗机构中，病房病历管理是一项重要的工作，它涉及到患者的医疗记录和隐私保护。
为了确保病房病历管理的规范性和高效性，制定病房病历管理规定是必要的。
二、目的和范围本规定的目的是为了规范病房病历管理工作，确保医疗机构内病房病历的完整性、准确性和安全性。
本规定适合于医疗机构的各个病房，包括住院病房、手术室、急诊科等。
三、病房病历管理的责任1. 病房护士长负责病房病历管理的组织和协调工作，确保病房病历的规范填写和存储。
2. 医生负责病历的书写和签名，确保病历内容准确、完整。
3. 护士负责对病房病历进行核对和整理，确保病历的及时归档和传递。
4. 医疗信息部门负责病房病历的电子化管理和备份工作。
四、病房病历的填写要求1. 病历必须使用规定的纸质病历本或者电子病历系统进行填写。
2. 病历必须按照规定的格式进行填写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历必须由医生亲自填写，并在每次填写时签名和注明日期。
4. 病历的填写必须准确、完整，不得有涂改、划掉等情况，如有错误需要修改，应使用正确的修改方式，并注明修改的原因和日期。
五、病房病历的存储和传递1. 病房病历必须妥善存放，防止遗失、损坏和泄露。
2. 纸质病历必须按照规定的分类和编号进行归档，并设置访问权限，确保病历的安全性和机密性。
3. 电子病历必须进行定期备份，并设置访问权限和加密措施，确保病历的安全性和可靠性。
4. 病房病历的传递必须按照规定的程序进行，确保病历的及时传递和准确性。
六、病房病历的保密和隐私保护1. 医疗机构必须建立健全的病房病历保密制度，明确责任和权限，并进行相应的培训和考核。
2. 病房病历的查阅必须符合规定的权限和程序，严禁未经授权的人员查阅和使用病历。
3. 病房病历的复印和打印必须经过授权，并记录使用目的和使用人员的信息。
4. 病房病历的电子传输必须使用加密通道和身份验证，确保病历的安全性和完整性。
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病房病历管理制度
一、患者住院期间，病历由病房管理。
要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。
不
得丢失。
二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。
四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案室、医务科通知后予以协助。
住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。
五、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科及医患沟通办。
派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案室封存。
封存的病历由医患沟通办保管。
六、患者出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据《山东省病历书写规范(2010年版)》进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。
质控护士要按规定排列顺序整理病历;患者出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。
七、病房应在患者出院或死亡后1周内将住院病历送病案室。
各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。
八、任何人员不准将病历资料提供给他人;不得擅自从病房直接复印病历;不准扣留病历资料; 未经许可不得将病历带离医院。
九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。
病案室病案管理制度
为进一步贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《山东省医疗书写基本规范(2010年版)》，结合我院实际情况，特制定病案室病案管理制度。
病案室负责检查、保存与管理医院全部住院病历;受理复印或者借阅病历资料的申请;按规定复印、借阅有关病历资料;负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、上交制度:
患者出院或死亡后在一周内，由各科室统一将整理好的住院病历上交病案室，病案室负责及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术等)、首页信息录入及病历复印等。
对于未及时上交的病历，负责催交并记录。
二、借阅制度:
(一)门诊复查须参考住院病案者，原则上不予外借，可由患者本人提供复印件，特殊情况由接诊医师负责填写病案借条，交由其他本院人员到病案室借阅，不得交患者或家属携
带。
(二)再入院患者需参阅原病案者，由本院医师到病案室办理借阅手续，一周内归还。
如需进修医师、学生等来借取病案，请携带本院医师签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，一周内归还。
(三)科研病案借阅时，科主任或导师到病案室填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。
大批量借阅者分批提供。
(四)下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，一周内送还:
1、医疗事故、纠纷病案讨论。
2、示教、尸解病案。
3、教学、会诊病历讨论。
(五)未归档病案，概不外借。
库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。
借阅者不得修改病案内容。
(六)病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。
及时追回未归档病案。
三、质量控制制度:病案室人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。
病案室质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。
如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案室检查病案。
每月将检查结果汇总报医务科。
四、复印制度:
严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私;依照相关规定受理、复印有关病案资料;验查申请人有关证明材料;登记备案。
复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。
(一)由病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。
(二)复印时间为正常工作日，每周一至周五:上午8:00-11:00.下午1:30-
4:30，节假日随国家规定调节。
(三)患者在出院七个工作日后可向病案室提出复印申请，病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。
受理:1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。
受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料:
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
(四)可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
(五)受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
(六)未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。
(七)在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
(八)病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。
(九)申请复印(打印)病历的患者或代理人的相关身份证明(证件)的复印件需交病案室存档，委托书、申请书原件需交病案室存档。
五、封存拆封制度:
当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
(一)若患者仍在院继续治疗，为保证患者治疗的连续性及安全，病历原件不能封存，可将复印件封存。
(二)患者已结束治疗，原则上封存复印件，封存前，复制一份完整病历。
特殊情况封存病历原件，保存完整复印件。
(三)若患方同时需要复印者，除特殊情况外，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
(四)用医院大号信封封存病历。
病案管理人员在信封正页写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。
病房医护人员在下面签字认可封存内容。
患者或近亲属在封口处签字或做标记。
(五)封存病历交医患沟通办保管。
(六)非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。
封存病历行政值班人员暂时保管，过后交医务科保管。
(七)封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
(一)患者出院一个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对患者姓名、住院号，确保无误后上架、入库、归档。
(二)借阅抽调病案时，要做到一册一登记。
病案归档时要认真核对患者姓名、住院号，确保病案和病案登记两者准确无误后归档，销毁借条。
(三)定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题并及时解决。
(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
严守病案资料保密制度。
六、本制度自公布之日起执行，由医务科负责解释。