2017年围手术期管理质控标准

临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
备注
1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。（共100分）
术前管理
30分
1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
围手术期医嘱管理
10分
1、手术前后医嘱。
2、特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。
抽查手术科室病历：
9、无菌技术监督
10、严格进行手术前后清点
1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份和手术信息。
2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。
3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
采取手术当日前往手术室现场检查或检查科室术后运行病历的方式： 1、术前检查每缺少一项扣1分。 2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合规格的每份扣1分。 3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发现越级手术者，每份扣1分。 4、协议书无手术者签字，每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分；询问病人及家属是否告知其：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另签协议，每份扣1分。 5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨论扣10分。
检查科室术后运行病历
1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行的，扣5分。
9、手术室护士未认真督查检查参加手术人员的无菌操作，扣1分
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
3、术后抗生素应用规范。
4、术后麻醉医师查看病人情况
1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。
2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。
1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。
2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2分。
3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行者未签字、执行时间错误扣0.5分。
2、现场查看术前准备情况，不足他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）
5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。