后路钉棒内固定手术治疗脊柱胸腰段骨折体会

后路钉棒内固定手术治疗脊柱胸腰段骨折体会【中图分类号】r683.1 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2012)09-0140-01

随着我国工.农生产的不断发展，特别交通，运输及建筑业的不断发展，脊柱骨折病人越来越多，约占全身骨折的5-6，受伤情况较重并复杂，甚至危及生命，须注意预防及正确的治疗，患者受伤处局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后凸畸形。脊柱骨折多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。胸腰段脊柱骨折多见。脊柱骨折可以并发脊髓或末尾马尾神经损伤，病情严重者可致截瘫，甚至危及生命；治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。

外伤性脊柱骨折分类：

1.单纯脊柱骨折,患者受伤处局部疼痛。

2.合并脊髓神经根损伤和脊髓损伤在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。

（1）感觉障碍损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。

（2）运动障碍：脊留休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高胺反射亢进出现骸阵挛及跟阵挛病理反射。

（3）括约肌功能障碍：脊镇休克期表现为尿潴留留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀肮所致。休克期过后，若脊髓损伤在搅翅。运动障碍：脊留休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高胺反射亢进出现骸阵挛及跟阵挛病理反射。

（4）括约肌功能障碍：脊镇休克期表现为尿潴留留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀肮所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀肮，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。苦脊横损伤平面在圆锥部既馈或胀神经根损伤，则出现尿失禁。膀肮的排空需通过增加胶压(腔部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。

3.不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分

保存时称为不完全性脊髓损伤。临床上有以下4型

(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动的痈温觉消失。由于脊髓后校无损伤，患者触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

(2)脊髓中央性损伤：在颈谣损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上胶运动功能丧失明显比下肢严重。

损伤平面的健反射消失而损伤平面以下的腔反射亢进。

(3)脊髓半侧损伤综合征：表现为损伤平面以下的对侧痛湿觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动党和两点辨别觉丧失。

(4)脊髓后部损伤：表现为损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，

而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折患者。胸腰椎骨折的分类。

单纯性契形压缩性骨折:这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着x轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。

稳定性爆破型骨折:这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。

不稳定性爆破型骨折:这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

chaece 骨折:为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着x 轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，

因此认为是脊柱受来自y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着x轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。临床上比较少见；

屈曲-牵拉型损伤:屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。

脊柱骨折-脱位:又名移动性损伤。暴力来自z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重的脊椎损伤难免，预后差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折，不会沉重脊椎的不稳定，称为稳定型骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

胸腰段爆裂型骨折常合并有严重的椎体压缩、椎管变形、脊柱畸形和不同程度的脊髓神经损伤，是较为常见的脊柱骨折。我院自2006年1月至2012年5月使用后路钉棒系统内固定加关节突、横突间植骨治疗胸腰段爆裂型骨折44 例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组44 例，男24 例，女20 例；年龄19岁～75岁，平均47 岁。受伤原因：高空坠落伤20例，车祸伤8例，跌伤4 例，重物砸伤12例。骨折部位：t11 4 例、t12 8 例、l1 24例、l2 8 例。均属爆裂型三柱损伤，44 例伴有脊髓和神经损伤。脊髓损伤按frankel标准评定，a级2例，b级18 例，c级14 例，d级6 例，e级4 例。本组患者术前均行x线摄片、ct。受伤至手术时间8 h～12 d，平均6 d。

1.2 手术方法：应用全麻38 例，硬膜外麻醉6例。均取俯卧位，后正中纵切口显露伤椎及上下椎体的棘突、椎板和椎间小关节，松解伤椎交锁的两侧小关节，先尝试用棘突持骨钳将向前脱位的椎体进行提拉复位，如不成功，则采用器械复位。按照椎弓根钉置入技术，在伤椎上、下正常椎体内植入4枚适当型号的螺钉，然后行c 型臂透视，确定螺钉位置。均行伤椎全椎板减压，并注意探查双侧神经根是否完整。对复位后脊髓前方的骨块复位不满意的，用骨膜剥离子按压或打击使其复位，安装钉棒内固定系统。在横突及关节突处制备好植骨床，将减压咬除的骨屑及棘突咬碎植入，注意勿放入或掉入减压区。若骨量不够时，髂后上棘取骨植骨。放负压引流并缝合，术后卧硬板床，48 h拔引流管。截瘫患者加强截瘫护理，早期行康复治疗，防止肌肉萎缩及关节挛缩。根据瘫痪程度制定康复计划，2个月内必须带腰围支具保护，3个月后可去除腰围。

2 结果