肝性脑病-教学查房

临床表现： 轻者可仅有轻微的智力减退； 严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。
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二、病因及分类
内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 病因 代谢 毒物 诱因 病程 预后 重症肝炎 入肝 不能被有效清除 常无(血氨常N) 起病急, 病程短 极差 肝硬化门-体分流 绕过肝脏 分流入体循环 常有(血氨常↑) 慢性 复发性 较好
75%
肾小管 上皮细胞
尿素
25%
鸟氨酸 循环
②
血NH3
①
③
腺苷酸
尿素
来源：
（1）肠道产NH3 （2）肾脏产NH3
（3）肌肉产NH3
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尿素
分解
氨基酸
NH3
Question3
氨对脑的毒性作用？
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2.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑细胞能量代谢
ATP生成↓, 消耗↑
(2)使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质↓(谷氨酸, 乙酰胆碱) 抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)
严重肝病时血氨升高的原因？
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1.血氨升高的原因
(1)氨的清除↓
肝功能障碍, 尿素合成↓
侧支循环建立, 氨绕过肝脏进入体循环
(2)氨的生成↑
消化道出血 (血液蛋白&细菌) 肠道淤血, 细菌活跃 (食物蛋白&细菌) 肝肾综合征时血尿素↑(尿素&细菌 )
肌肉活动增强, 产NH3↑
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正常血氨的来源和清除
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STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY
Stages of Hepatic Encephalopathy
Confusion
Drowsiness
Somnolence Coma 1 2
Stage
3
4
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Question6
肝性脑病有哪些常见伴随征象？
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伴随征象

明显黄疸
2.GABA/BZ复合 受 体 增 多 ： 它 不 仅 能 与 GABA 结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类 (BZs)药物结合 →Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制
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※正常时GABA来源及代谢：
1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生 2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生
肝
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※严重肝病时脑内GABA增高原因：
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2.FNT的产生
苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺 β-羟酪胺 酪胺
单胺氧化酶(MAO) 分解
苯丙AA脱羧酶 苯乙胺 酪胺 酪AA
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3.FNT的致病机制
FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺， 但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→ 大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷
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4 FNT取代NNT的部位
Time to complete____________________
End
4 7 5 3 13 15 19 18
6 9
1
10
25
23 11
Begin
14 2
8
24
Sample handwriting
17
16 20
12 22
21
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肝性脑病严重程度的判定

高级别的肝性脑病 意识水平低，不能合作 需要住院治疗 相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病
精神症状
神经症状
可有 轻微性格 行为改变 扑翼样震颤 精神错乱 行为失常 扑翼样震颤 嗜睡 肌张力增强 明显精神错乱 昏睡(可唤醒) 昏迷(不能唤醒) (hepatic coma) 扑翼样震颤(-)
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临床表现
根据意识障碍程度、神经系统表 现和脑电图改变，分四期： 一期（前驱期）：轻度性格改变 和行为异常，应答尚准确，但 吐词不清楚且较缓慢。可有扑 翼样震颤，脑电图多数正常。 历时数日或数周，有时症状不 明显，易被忽视。
网状结构上行激动系统 纹状体 昏迷
扑翼样震颤
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5 治疗方案： 应用左旋多巴（L-DOPA） 机理：1 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
2 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
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【假性神经递质学说的挑战】
1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍 清醒
2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷
(3)抑制神经细胞膜
干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用
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Question4
临床常用哪些降血氨的手段？
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治疗方案： 降血氨
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点精氨酸以降低血氨
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【氨中毒学说的挑战】
BCAA↓
AAA↑
2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系
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【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调 假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香 族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经 递质减少的作用。
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2 治疗方案
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液
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临床表现
二期（昏迷前期）：以意识 错乱、睡眠障碍、行为异 常为主要表现。病人有明 显神经系统阳性体征，如 腱反射亢进、肌张力增高 等。此期扑翼样震颤存在 ，脑电图有特征性异常。 病人可出现不随意运动及 运动失调。
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临床表现
三期（昏睡期）：以昏睡和 精神错乱为主，病人大部 分时间呈昏睡状态，可以 唤醒，醒时尚可应答，但 常有神志不清和幻觉。各 种神经体征持续或加重。 扑翼样震颤仍可引出，脑 电图有异常波形。
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临床表现
四期（昏迷期）：神志完 全丧失，不能唤醒。浅昏 迷对疼痛等强刺激尚有反 应，腱反射和肌张力仍亢 进，扑翼样震颤无法引出； 深昏迷时，各种腱反射消 失，肌张力降低，瞳孔散 大，可出现阵发性惊厥、 踝阵挛阳性。脑电图明显 异常。
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扑翼样震颤也称肝震 颤。嘱病人两臂平伸， 肘关节固定，手掌向背 侧伸展，手指分开时， 可见到手向外侧偏斜， 掌指关节、腕关节、甚 至肘与肩关节的急促而 不规则的扑击样抖动。 若紧握病人手一分钟， 能感到病人抖动
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三、发病机制
肝功能衰竭、门-体分流 →大量毒物入血→NS功能代谢障碍 毒 物
?
什么毒物(what)？ 严重肝病时为什么增多(why)？ 如何引起NS功能代谢障碍(how)？
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(一)氨中毒学说
【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨 升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。
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Question2
A
S S I C U
Anesthesia 麻醉药
Sleeping pill 安眠镇静药 Surgical operation 外科手术 Infection 感染 Constipation 便秘 Uremia 尿毒症
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五、临床症状与分期
分期
一期 (前驱期) 二期 (昏迷前期)
三期 (昏睡期) 四期 (昏迷期)

低级别的肝性脑病 包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病
不需住院治疗 进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率
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实验室和其他检查

影像学检查 急性者行CT或MRI检查可发现脑水肿；慢性者 可有脑萎缩

CT或MRI可排除脑血管意外及颅内肿瘤 磁共振波谱分析可测定慢性肝病患者大脑枕 部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等 含量变化
1.20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷
程度无相应好转
3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床
表现无相关性 4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患 者神志迅速恢复
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假性神经递质学说
【学说依据】
左旋多巴(L-DOPA)可 使肝性昏迷患者的神志迅 速恢复。
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(二)假性神经递质学说
1.假性神经递质的概念 与正常神经递质结构相似，但生理效能 极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。
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【氨基酸失衡学说的挑战】
1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善 3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高
4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加
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(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说
严重肝病时：
1.肠源性 GABA大量入脑。


出血倾向
肝臭


感染
HRS 脑水肿
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检测方法

心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行 为测验


血氨检测：动脉血比静脉血检测准确
诱发电位：VEP、AEP、SEP

脑电图：有诊断价值，并可判断预后
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心理智能测验
Draw a star
Number Connection Test (NCT)
肝 性 脑 病
(hepatic encephalopathy)
病例讨论

男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两 月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答 非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构 音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面 容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移 动性浊音（+），双下肢可见淤斑。
保持大便通畅和肠道微生态平衡


合理利尿和放腹水