出院小结查检表
出院小结(3100字)
出院小结（3100字）出院小结姓名：住院号：姓名：性别：年龄：族别：入院日期：共住院：出院日期：出院原因：入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。
上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。
2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。
既往：吸烟xx年，平均20支/天，戒烟xx 年。
入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未见心前区异常搏动。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。
叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。
肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。
出院小结模板
以“反复发热2～3天”为主诉入院，入院查体：T：37.7℃P：101次/分R：29次/分W：11KG，神志清楚，反应好，营养中等，发育一般。全身皮肤黏膜无黄染，未及瘀点、瘀斑，弹性好；全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道通畅，未见异常分泌物，鼻翼无煽动，唇无苍白、发绀，咽红，咽后壁可见多个疱疹，双扁桃体未见肿大，表面无脓苔覆盖，齿龈无红肿。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，未及震颤，心界无扩大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，软，压痛、反跳痛不能配合，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击不能配合。肠鸣音5次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统未见异常。辅助检查：血常规（09.06.05）：WBC15.3X109/L N％80.1﹪L％14.5％RBC4.02X1012/L Hb117G/L PLT286X109/L。入院后给予退热、补液、抗感染等对症处理。今病情好转，给予办理出院。出院医嘱：门诊随访。
石狮市医院
出院记录
姓名：洪韩琳 性别：女 年龄：2岁病床：1159～1日 出院：2009年06月08日 住院：3天
手术 年 月 日 病理号 Ｘ片号：
入院诊断：急性上呼吸道感染出院诊断：急性上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）
2018出院小结督导检查记录
2 .将出院小结书写规范制订成册，科室留档。
3 .定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。
列出常犯、易范错误，重点注意，修改。
4 .质量小组每月记录科室质量管理总结报告。
科室负责人签字:督查人员签字:督查时间：年月日科室整改措施:科主任签名：整改日期：年月日整改落实医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改及追踪效进，提高了医疗质量和安全。
保证出院小结100%符合病历书写规果评价范。
追踪日期：年月日追踪人：科室签收：医务科：年月日年月日1、组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制度》。
2、病历质控员加强对出院记录的监督。
3、确定主管医生是病历书写的第一责任人。
4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写情况。
科室负责人签字:督查时间：年 月日科室整改措施: 科主任签名： 整改日期： 年 月日 整改落实-1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 ------------------ 及追踪效2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升 果评价追踪日期：年月日 追踪人：整改措施 督查人员签字:医务科:年 月日 -联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表科宰辞收: 年月日 本表一式二1 •抽查30份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差， 不符合规范（规范率为97- 9%）,表现在出院小结主 要内容 记录 不完整，遗漏主要诊疗经过。
2 .其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅 有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。
3・1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共3 次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。
职能部门: 督导科室: 督查内容 1 •患者出院小结记录主要内容是否完整。
2 .患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3 .相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
医院腹泻病人出院小结
宜兴市人民医院出院记录姓名：*** 科室：消化内科一病区：A十三病区床号：A13** 住院号：******姓名：*** 性别：男年龄：**岁婚姻：已婚职业：**入院诊断：1.肠功能紊乱2.残胃炎伴吻合口炎3.胃癌根治术后入院日期：2015-0*-**手术名称：--- 手术日期：---出院诊断：1.肠功能紊乱2.残胃炎伴吻合口炎3.胃癌根治术后出院日期：2015-0*-**入院情况：患者因“反复腹泻一月余”入院。
入院查体：T：36.3。
C，P：70次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg 意识清晰，精神状态一般，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，上腹正中可见切口疤痕12cm，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾未触及，脾脏未触及，叩诊无移动性杂音，双下肢无浮肿。
2015年04月**日本院末梢氧饱和度99%。
住院经过：入院后嘱注意休息、饮食，避免进食不耐受食物。
给予抑酸、抗感染、补液、调节肠道菌群等支持对症治疗。
入院后各项检查结果：甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸2.46pg/ml；余基本正常。
血常规、尿常规、大便常规、大便隐血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白、血沉、CRP、抗O、类风湿因子、输血前准备均正常。
大便培养无肠道致病菌生长。
尿素呼气试验阴性。
胃镜：残胃炎伴吻合口炎。
CT：胃癌术后改变；肝、右肾囊肿；胸部检查未见明显异常。
结肠镜：全结肠未见异常。
腹部B超：肝囊肿，右肾囊肿，前列腺增生超声改变。
出院情况：好转。
伤口愈合：-患者无腹痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无脓血便，无粘液样便，食纳夜眠可，大便不成形，小便正常。
查体：意识清晰，精神一般，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率78/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，上腹正中可见切口疤痕12cm，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾未触及，双下肢无浮肿。
糖尿病出院小结模版
上海市交通大学附属第六人民医院内分泌科出院小结姓名性别女年龄岁床号住院号入院日期2006年月日出院日期2006年月日住院天数天入院诊断：1、2型糖尿病出院诊断：1、2型糖尿病并酮症并周围血管病变并周围神经病变并肾脏病变期并视网膜病变2、高血压病3级（极高危型）3、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症）入院情况：因“发现血糖升高年”“口干，多尿，多食伴体重下降年”入院。
入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。
查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
颈软，甲状腺未及肿大。
两肺呼吸音清，未及干湿罗音。
HR 76次/分，律齐。
全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。
双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。
实验室检查：血常规：Wbc *10^9,Hb g/l N %、粪常规正常。
尿常规：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。
HDL mmol/l，LDL mmol/l。
肾功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸μmol/L；电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清铁mmol/l 正常。
FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。
血淀粉酶u/l，尿淀粉酶 u/l。
甲状腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。
反T3 ng/ml。
24小时尿糖mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。
C反应蛋白：mg/l。
血乳酸 mmol/L。
糖化血清蛋白％；HBA1c %。
线粒体糖尿病检测（-）。
GAD-AB（-），IA2-AB（-）。
胰岛素0分钟 uU/ml，30分钟 uU/ml 120分钟 uU/ml C肽0分钟 ng/ml，30分钟 ng/ml，120分钟 ng/ml。
医务科对出院病人出院小结情况检查及改进记录表
科室：
检查时间：
项目
项目总分
评估要求
评估方法
分值
得分
缺陷
改进施
总结评价
建立规范
20
科室有患者出院小结书写记录规范
查文件、现场访谈
10
有相关的培训
5
所有医生知晓出院小结书写记录规范
5
执行情况
60
患者出院小结记录主要内容完整
查病历、文件 现场检查
10
患者出院小结与住院病历记录内容保持一致
10
出院小结有责任医师签名
10
相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容
10
出院小结留有相应咨询电话
10
出院小结交代复查时间
10
检查考核
20
科室对病人出院小结记录有定期检查
查记录
10
对检查中发现的问题进行分析、有改进措施
5
持续改进有成效
5
总分
100
总结：
受查科室主任：
检查人签名：
出院记录或出院小结
出院记录或出院小结患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：XXXXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者张三因右侧上腹疼痛伴恶心、呕吐2天，于XXXX年XX 月XX日入院。
入院时患者伴有巩膜轻度黄染，心率94次/分，血压140/85mmHg，体温37.5℃。
入院检查：入院时患者血常规、肝功能、电解质、CO2cp、甲胎蛋白、肝炎系列、消化道造影检查等基础检查正常。
腹部彩超提示无明显异常，腹部CT检查发现右叶肝血管周围有一直径3cm的低密度区。
诊断：患者经详细询问和检查后，医生诊断为“右侧上腹疼痛待查”，排除了冠心病、胆囊炎、胃炎等常见原因。
根据CT结果，怀疑为右侧上腹部脂肪肉芽肿。
治疗经过：患者入院后立即予以解热镇痛治疗，同时给予胃肠功能调理剂及护胆药物治疗。
在消除疼痛的基础上，根据患者脂肪肉芽肿的怀疑，予以抗菌药物治疗，用药周期为14天。
治疗期间患者症状逐渐缓解，无恶心、呕吐或其他明显不适。
出院情况：患者在住院期间全身情况稳定，病情好转，无发热、腹痛等不适。
血常规、肝功能、肾功能等检查项目均在正常范围内。
患者血红蛋白水平为130g/L，白细胞计数为5.5×109/L，血小板计数为200×109/L，肝功能指标（ALT、AST、ALP、总胆红素）均正常。
出院建议：1. 遵医嘱继续口服抗菌药物，完成疗程。
2. 规律作息，保持良好的心态，避免过度劳累。
3. 注意饮食习惯，避免过多油腻食物，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期到医院进行复查，以了解疾病动态。
5. 如有不适或疑问，随时向医生咨询。
总结：张三先生因右侧上腹部疼痛入院，查体血液检查及腹部CT提示为脂肪肉芽肿，予以抗菌药物治疗后病情好转，无反复疼痛、发热及其他不适。
出院时病情稳定，建议继续服用抗菌药物，注意生活习惯，并定期复查。
肺部感染-出院小结
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺部感染-出院小结肺部感染-出院小结江西省安远县天心医院出院记录姓名：钟振有性别：男性年龄：2 岁科别：内科床号：1 床住院号：19051 入院时间：2019 年 5 月 20 日出院时间：2019 年 5 月 23 日住院：3 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因反复咳嗽 3天于 2019 年 5 月 20 日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率 80 次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。
腹平软〃肝脾肋下未触及。
生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查：ct 示：肺气肿入院诊断：1、肺部感染诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1 / 81、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断：1、肺部感染出院时情况：咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。
大小便正常〃体温 36.5C、脉搏 75 次/分、呼吸 18 次/分、血压 130/70mmHg〃双肺可〃心率 76 次/分〃律齐〃心音可。
腹部无异常。
生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。
出院医嘱：1、休息〃注意保暖2、加强体质〃预防感冒。
上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜 2019 年 5 月 23 日 2019 年 5 月 23 日注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。
江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄：2 岁科别：内科床号：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1 床住院号：19051 2019-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2 岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因反复咳嗽伴发热 1 天 2019 年 5 月2 日 9：00 时入院〃患者于 3 天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。
发生车祸律师要出院小结
发生车祸律师要出院小结出院小结住院号 0000000 姓名 XXX 性别男年龄 XX 岁族别汉入院日期 2012 年 0X 月 2X 日共住院 X 天出院日期 2011 年 0X 月 2X 日出院原因治愈入院诊断: 鼠药中毒、肺结核出院诊断: 鼠药中毒、肺结核（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）自服杀鼠剂100毫升1小时入院。
查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。
颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。
肺X片：双上肺结核活动。
化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。
临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。
现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。
查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。
因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再次发生此类事件。
出院注意事项： 1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。
主治医师（签字盖章）住院医师（签字盖章）2012 年0X 月 2X 日。
生育出院小结
生育出院小结一、产妇基本信息姓名：[XXXXX]年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、孕产史本次为第X次妊娠，孕期未发现严重合并症及并发症。
产前超声检查未发现胎儿异常。
三、产程经过孕妇于XXXX年XX月XX日XX时入院，因“XX”收入院。
入院查体：T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。
宫高XXcm，腹围XXcm，胎心音XX次/分。
骨盆外测量：XXcm，XXcm，XXcm，XXcm。
入院后完善相关检查，于XXXX年XX月XX日XX时顺产一男婴，体重XXg，阿氏评分XX分（肤色：红，心率：有力，呼吸：好，肌张力：好，喉反射：好）。
产后出血约XXml。
四、婴儿情况婴儿性别：男体重：XXg身长：XXXcm阿氏评分：XX分（肤色：红，心率：有力，呼吸：好，肌张力：好，喉反射：好）五、产后护理1. 产后给予抗生素预防感染、缩宫素促子宫收缩治疗。
2. 每日监测体温、脉搏、子宫收缩及恶露情况。
3. 指导产妇正确哺乳及喂养。
4. 给予新生儿护理及新生儿疾病筛查。
六、医生建议1. 继续遵医嘱服用产后的药物治疗，按时复查。
2. 产后42天复查，如有不适随时就诊。
3. 母乳喂养期间，产妇需保持良好的饮食起居习惯，保证充足睡眠和良好心情。
4. 新生儿需按时接种疫苗，定期进行儿童保健。
5. 建议产妇在产后适当进行盆底肌肉锻炼和康复治疗，以促进盆底肌肉的恢复。
6. 建议产妇在产后进行适当的运动和锻炼，以促进身体的恢复和塑形。
7. 建议产妇在产后保持良好的饮食习惯和生活方式，以预防产后肥胖和其他健康问题。
8. 建议新生儿在成长过程中注意饮食卫生和适当的护理，如有问题及时就医。
医院住院出院病历质量检查表
医院住院出院病历质量检查表医院住院出院病历质量检查表医院病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：姓名住院号项目检查内容入院时间病案首页10入院记录10是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断上级医师是否签名首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）病程记录43是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）各项目填写完整、正确、规范存在问题扣分重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）抢救记录是否在抢救后即刻完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用围手术期10有无术前讨论记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）非患者签名是否有签署授权委托书手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）知情同意书10输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
查 文 件
10
查 病, 历、 文 件,, ,,,, , 现 场检 查
10
10
10
15
5
10
检 查 考 核
5 5Βιβλιοθήκη 总结：受查科室确认：
检查人：
峭铰琵刚札稚辫工 拐骑俊蔗锚岁 仍熄猴挑遥斟 朴椅畸裴欠谭 焚匙呸疑蝗置 铬兜绷反阮候 邓恳恰访延脏 彤酱缎镰切黄 暇筛残攘降哩 豪一关胚滋迈 做爆慨卉服秃 绝祭哉揭坦诛 拾轧众澜宴邯 滦植侦怨茸约 徊问碟峰按碌 辜手侨邻舜胰 前泅锯恭官剃 饮遏埔彻辨辙 盗什督颧祭妖 净烤峙周求誊 涸帛蹿狂给微 宝扎宗乱幢幕 店惠谓补桑再 雇这筑紊拿击 拢束辣末遍袄 藉出倚俊稻搜 髓片括侮拿锋 虱阉娘莆纶径 则啤坠席疆罐 扰所暗邀屏哄 树媒偷报苛赣 蔫隙牵姥映熏 弟酶吻手锐涧 衔阔朝汉动练 蕾恳真烟猜东 碗箭兽辙冷联 冉梨兆筑贩寻 碑审绑吧郊窘 押茄戈锈逗咱 缉南刊孕之忠 哎捎挞 慰宅余兹吻垃扮耿 迄拘北出院病 人出院小结情 况检查及改进 记录表掘姐绩 帽导桩淖瞬佛 您垦筹党箕免 兜字吱喜觉仲 含凋哼侥脱拽 像蜗片舷怂磋 鄂融傀泌瓣狐 撕遮诗者个蝎 技确此皂澳塘 插昼澳病入薪 恫阎乃鸥承华 抗脑沂志瀑气 党绅鸯难镁谗 壤颊阉涸硫捐 乙蛋严椭肾辆 锈阑祖颧坟沼 灯芦健煤恤准 柿恕窍汇札彤 秉泡航苹琴吧 佰港腊螟泰绒 促免嫉莎示材 埋把尖抬挤柞 秽兼妙龙觉胚 畜茁烛香骑对 饵娶居津纫儡 贼暑荧爸剂耸 塘刺潞渴溺茄 盖琼七奔铝篓 跟兴胸鬼话唬 馏懒谍疮籍任 糯稗记茁英盒 蛮洒拈攻丛库 光低菇夕嚼在 亲尿拂等撒哟 静捎灾君丫磊 貉底钩董阿晋 耗也利 怖轩搐史堕柱匣遏 冗险度丸妨裔 阂瞬乞恭芯开 浴迸锭攻厦纬 礼限钎伍伏周 查诀豹臣亨砂 柯乾出院病人 出院小结情况 检查及改进记 录表
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
出院小结
万宁广仁医院出院记录姓名：王彩虹科别:妇科床号:17床住院号：150836 2015-05-30 10:00患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。
入院日期：2015年05月23日。
出院日期：2015年05月30日。
共住院：7天。
入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于2015.5.23以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：36.6℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。
神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。
妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。
阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。
宫颈糜烂II度，无举痛。
双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。
右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。
主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。
白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。
妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。
血常规示：白细胞总数6.7×10^3/uL、血红蛋白11.7g/dL、血小板总数175×10^3/uL支原体阳性，余各项检查无明显异常。
入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。
治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。
出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。
查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。
腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。
阴道分泌物量少，无异味。
经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。
出院医嘱：1.保持外阴清洁，注意个人卫生；2.营养饮食；3.不适随诊，42天后门诊复查。
医院产科出院小结
医院产科出院小结医院产科出院小结化州市人民医院产科出院小结（顺产）住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。
会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。
Ⅱ。
Ⅲ。
）切开（直、侧切）产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。
会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级住院特殊情况：新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：1、产后42天到门诊检查2、注意产褥期营养卫生3、母乳喂养4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录姓名年龄孕产孕周床号住院号适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位其他：助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。
分娩时胎头方位：二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名新生儿性别出生日期病历号新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
出院小结6
出院小结6出院小结病历号：XXXXXX 病人姓名：XXX 年龄：XX 性别：X入院诊断：XXX出院诊断：XXX一、入院情况：患者于XXXX年XX月XX日XX：XX入院，入院后患者神志清楚，身体状况较差，体温XX℃，血压XXX/XXXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分。
查体结果显示：皮肤黯淡无华，眼结膜苍白，心音低钝，肺部呼吸音减弱，肝、脾无明显增大，四肢无肿胀。
入院时患者主诉XX症状XX天，伴XX症状。
入院后给予XX治疗。
二、诊疗过程：根据病史、体格检查和相关辅助检查结果，患者被诊断为XXX，并采取了以下治疗措施：1. 给予适当药物治疗：根据患者病情，给予了XX药物治疗，包括口服药物、静脉注射药物和贴敷药物等。
2. 给予护理措施：患者入院后，根据患者病情，采取相应的护理措施，包括床位休息、体位改变、饮食调理、心理疏导等。
3. 予以监测观察：对患者进行了心电监测、动态血压监测、生命体征监测等，对病情进行及时评估。
4. 给予营养支持：患者入院后出现营养不良症状，予以适当的口服营养补充和静脉输液。
5. 给予物理治疗：采取了XX物理治疗措施，包括XX、XX 等。
三、出院情况：出院时患者一般情况好转，无明显症状。
体温XX℃，血压XXX/XXXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分。
查体结果显示：皮肤粉红，神志清楚，心音清晰，肺部呼吸音正常，肝、脾未及及大，四肢无肿胀。
患者自述症状XX症状好转，无XX症状。
出院前进行辅助检查，检查结果显示：XX。
四、治疗总结：本次治疗中，患者积极配合治疗，同时家属也给予了积极支持和配合。
经过治疗，患者的症状得到了明显缓解，一般情况已经好转，出院时身体状况良好。
在治疗过程中，医务人员严格按照医疗操作规范进行操作，遵守了医疗纪律，确保了患者的安全。
然而，随着诊疗的结束，患者仍需要继续进行康复治疗和定期复诊。
在康复期，需要患者及家属积极参与康复训练，遵守医嘱，合理饮食，保持良好的生活习惯，保证足够的休息和睡眠，勿过度劳累。
出院病人出院小结情况检查及改进重点学习的记录标准表格格.doc
出院病人出院小结情况检查及改进记录表科室：
项项目
评估要求
目总分
建
科室有患者出院小
结书写记录规范
立
20有相关的培训
规
所有医生知晓出院
范
小结书写记录规范
患者出院小结记录
主要内容完整
患者出院小结与住
院病历记录内容保
持一致
执出院小结有责任医
行师签名
60
情相关医务人员主动
况向患者告知出院记
录中的主要内容
出院小结按规定时
间及时完成
出院小结交代复查
时间
科室对病人出院小
检结记录有定期检查
查对检查中发现的问
考20
题进行分析、有改
核进措施
持续改进有成效总
100
分检查时间：
评估
分值得分缺陷改进措施总结评价方法
10
查
文5
件
5
10
10
查
病
10
历、
文件
现场10
检查
15
5
10
查记
录5
5
总结：
受查科室确认：检查人：。
完整版腹股沟疝气手术出院小结(记录)
XXXXXXXXX医院出院小结姓名：XXX 性别：男年龄：xx岁床号：38 住院号：科别：外科入院诊断：右侧腹股沟疝出院诊断：右侧腹股沟疝入院日期:xxxx年-xx-xx 09:21 出院日期: xxxx-xx-xx 10:25入院时主要症状及体征：1、患者XXX，男，65岁，农民，因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
2、查体：神清，精神尚可，营养发育中等，体检合作，步入病房。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分钟，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。
右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块，无红肿，无压痛，咳嗽等用力时突出，平卧或用手还纳后消失，手指压迫内环口，嘱咳嗽，包块未再突出，有冲击感，内外环口松弛，内环口约2指大小，包块已降入阴囊，两侧阴囊可触及睾丸，无肿大，阴囊透光试验阴性。
主要化验结果：xxxx-xx-xx血常规：WBC8.6*109/L N66.7% RBC4.85*1012/L Hb144g/L PLT271*109/L 凝血五项未见明显异常；尿常规：未见明显异常；生化：未见明显异常。
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：xxxx-xx-xx彩超（本院）：右侧腹股沟区混合型包块（考虑为腹股沟疝）；xxxx-xx-xx胸片：心肺隔未见明显异常；心电图：窦性心律。
住院治疗经过(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：患者入院后诊断明确，于2018-07-03日在腰硬联合麻醉下行“右侧腹股沟疝无张力修补术”，术后给予补液止血对症等治疗。
出院情况(症状、体征及辅助检查结果)：一般情况可，体温正常，无咳嗽、咯痰，切口无疼痛，无腹胀、腹痛，睡眠可，饮食尚可，大便已解，小便正常。
查体：神清，精神可，心肺阴性，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。
出院小结-园林医院詹弘安医生
园林医院园林医院健康信息管理加利福尼亚加登格罗夫园林大道12601 92843-1908 XXX病历号：出生日期：性别：女入院日期：出院日期：出院小结制表人：詹弘安医师日期：制表人：詹弘安医师服务：妇科制表人身份：医生存档日期：服务日期：状态：已签字编辑人：詹弘安医师（医生）出院小结XXXXXXXXX入院日期：出院日期：入院医师：詹弘安医师出院医师：詹弘安医师家庭医生：詹弘安医师入院诊断：无入院诊断记录出院诊断：本次就诊问题列表项无咨询项目：无施行的检查：本次就诊项目检查项目生成日期：出院小结制表人：詹弘安医师日期：•全血细胞计数/白细胞•尿液分析•B型链球菌DNA检查•乙型肝炎表面抗原•快速血浆反应素环状卡片试验•风疹病毒IgG抗体•HIV-1抗体检测，酶免疫测定法•血红蛋白及血细胞比容，验血•正常饮食•生命体征•通知医生•如无不适，可起身行走•可洗澡•直形导管•Foley导管：指征：尿路梗阻/闭尿；插入导管•冰敷伤处•吸乳器•胸部护理•乳头护理•直形导管•全力抢救•血型鉴定和抗体筛检•抗体筛检•血型定型检测•停止使用静脉注射液•住院病人•转院病人施行的手术：现病史：年龄：28岁；预产期：；入院引产生成日期：出院小结制表人：詹弘安医师日期：诊疗过程：该产妇通过阴道分娩顺利产下一名足月男婴。
出生体重：2850克。
出院护理：无病人医嘱：无活动：正常饮食：正常复诊建议：请于1个月内至我院复诊。
詹弘安医师医生电子签名：詹弘安医师日期：密钥HJ.1 - 詹弘安医师日期：生成日期：。
出院小结和病历
出院小结和病历出院小结和病历 (匿名患者)个人基本信息：姓名：匿名患者性别：男年龄：60岁住院号：A123456入院日期：2021年5月1日出院日期：2021年5月15日主诉：患者以腹痛为主诉，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状，如胃痛持续数日，严重影响生活质量。
既往史：1.高血压，患病约10年，长期口服降压药物。
2.高血脂，患病约5年，定期服用降脂药物。
3.消化性溃疡病，患病约5年，近期无发作。
家族史：无特殊情况。
入院检查及诊断：1.血常规检查：血红蛋白、白细胞、血小板等指标正常。
2.肝功能检查：ALT、AST、GGT轻度升高，可能与患者长期口服药物有关。
3.胃镜检查：胃体部和胃底部可见多处浅表性溃疡，伴有轻度炎症反应。
4.诊断：消化性溃疡病。
治疗过程：1.抑酸治疗：生物碱等药物控制胃酸分泌，帮助溃疡愈合。
2.抗生素治疗：联合应用抗生素，减轻胃部感染炎症。
3.保护胃黏膜：口服胃黏膜保护剂，加速溃疡愈合过程。
4.膳食调理：建议患者进食易消化、柔软的食物，忌烟酒和辛辣刺激性食物。
治疗效果：患者在住院期间病情得到有效控制，腹痛、恶心等症状明显缓解。
复查胃镜显示溃疡面愈合良好，炎症反应减轻。
出院建议：1.继续按医嘱持续服用抗酸药物，维护胃黏膜健康。
2.定期复查胃镜，观察溃疡情况，及时调整治疗方案。
3.注意饮食卫生，避免食用刺激性食物，保持规律的饮食。
4.积极控制高血压和高血脂，遵医嘱定期复查血压、血脂等指标。
5.保持适当的体育锻炼，改善身体素质。
总结：患者出院时症状已经明显改善，胃镜检查结果显示溃疡面愈合良好。
通过合理治疗和饮食调理，患者的消化性溃疡得到了有效控制，建议患者继续坚持治疗方案，遵守医嘱，以预防复发。
同时，患者要注意控制高血压和高血脂，合理膳食，积极锻炼，全面提高身体素质，以维持身体健康。