脊柱术中出血控制

后路
胸腰段 腰骶段
在切除后纵韧带时我就一个困扰很久的问题请
教他，那就是切除后纵韧带时会遇到难以处理的出
血，他说的确是这样，他也没什么好办法，也跟我 们一样使用明胶海绵加棉条轻轻压迫 5 分钟。 知道这种结果和不知道这种结果对于手术者的 心态是有影响的，从那以后我们都是加倍耐心地等
待这 5 分钟，结果是出乎意料的，几乎每次都能够

严重的下腔静脉压迫, 可加重椎静脉丛的压力升高而使出血 更甚。
摆放体位时，将腹部空出不受压,降低腹压。
控制性降压麻醉（CH) 一般认为平均 动脉压维持在 55 ～
65 mmHg。
急性高容量血液稀释(AHH) 麻醉后快速输注相当于20%
自身血容量的胶体液使血液稀释。 AHH 与CH联用 可避免短时间内 AHH 引起的容量负荷过重，减
术前行X光定位（最准确） 术前于手术部位置一枚克氏针，C臂透视观察对应脊柱水平， 用龙胆紫作一横线标记。
止血意识
熟练的脊柱外科专家也往往是止血高手，同 行也会因为手术野的是否清晰和不出血来评价 手术的漂亮与否。
皮肤切开
椎板显露、椎旁肌剥离
椎管内操作
皮肤切开
副肾盐水的使用
缺点：
1、止血效果是临时的，出血点并没有得到封闭，术后照样可有很多渗血甚至 出现血肿。
2、皮下注射副肾素盐水影响刀口愈合
3、高血压患者容易出现血压波动，影响麻醉效果 4、组织结构因为注射出现水肿，影响结构辨认和判断
用量：肾上腺素制剂1mg/ml
肾上腺ห้องสมุดไป่ตู้推荐浓度为1:20万到1:50万
椎板显露、椎旁肌剥离
剥离椎旁肌的过程其实就是剥离显露棘突然后再 往外侧延伸至椎板的过程，要紧贴骨面操作，速度不 宜过快，左手持骨膜剥离器牵开肌肉保持一些张力， 使用电凝切割。熟练者可以到剥离结束都没有出血的。 1骨膜下剥离，注意电刀头的方向要指向棘突 2多用电凝 3学习解剖，注意关节支和横突血管的止血 4刀口上下两端可用小纱布块填塞压紧止血，术后别 忘记取出
止血意识
手术不可避免地会造成肌肉出血，骨质出血以及损伤椎体静脉 丛。一旦有出血，正确的意识是马上去止血而不是去吸引！吸引 器就是抽水机，越吸出血越多！ 电凝止血； 纱布填塞压迫； 明胶海绵填塞； 明胶海绵 + 双极电凝止血；
腰椎静脉分布
椎管内操作
手术操作的血管并发症 颈椎：前路
很好地达到止血目的，从而顺利过渡到下一步操作。
细心、耐心、沉稳
术前准备
纠正贫血，改善凝血功能
贫血患者——辅用EPO和铁剂 长期服用NSAIDS，阿司匹林，华法林，氯吡格雷，低分子 肝素等影响凝血功能，应合理停用。
手术设计
优先考虑微创入路
开放手术
术中准备
重视摆放体位
俯卧位时,由于自身体重压迫胸廓和腹部, 引起胸腹压力升高， 进而压迫下腔静脉，使手术组织血液回流入下腔静脉发生 障碍,导致手术出血量增加。
术中操作
避免椎体定位错误
骨性标志定位(常用） 颈椎------利用C2、C6或C7棘突定位 C2 棘突最大、有分叉； C3～ 5棘突较小, C6 棘突突然变大； C7 棘突最突出，不分叉有一结节。 胸椎-----T12定位。 腰椎 L4, 5棘突的特点； 钳夹住棘突前后推拉,腰骶以上椎间 有活动,但S1以下无任何活动； 骶骨较宽的椎板，协助定位。
如何减少脊柱手术术中出血
脊柱手术过程中的严重出血是脊柱外科医生需要重点 关注的问题之一。 除却造成失血本身后果外：
影响术野清晰度
椎管内出血 →止血 →增加手术时间→术后并发症增多
出血可形成硬膜外血肿，导致脊髓或马尾神经受压
因此，控制脊柱手术出血至关重要 !
术前准备
术中准备 术中操作
少术野出血，保证了足够的血容量储备，同时降低了血液黏稠度， 改善微循环，且对机体氧代谢无明显影响。
药物干预
氨甲环酸(TXA) 一种抗纤溶药物。在骨科手术中，主要应用 于全膝关节置换和全髋关节置换术，减少术中出血量。 近年研究发现TXA同样能减少脊柱手术患者术中出血量。切皮 前15 min 内分别静注TXA10 mg/kg，然后静脉泵注维持量的 TXA 1 mg/(kg· h)至手术结束。对照组点静注等量生理盐水。 结果显示，高剂量 TXA 组可减少术中出血量约 38.2% ，低剂量 TXA可以减少术中出血量约 16.6%。具有剂量依赖性。