枸橼酸抗凝在CRRT中的应用

动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
枸橼 酸钙
SAD
PA UF
ACD-A
R
静脉标本抽血处
局部枸橼酸抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝的原理
钙在血浆的分布:
离子钙 (50%) 1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
总钙
2.2 - 2.6 mmol/L
将输液管路与血滤管路 的动脉端相连接
最接近患者处(血泵前)
SAD
PA UF
根据患者病情, 设置血
R
ACD-A
滤机的常规参数
局部枸橼酸抗凝方案
ACD-A初始泵速为血液流速 (BFR)的2.0 – 2.5%
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x
再次降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝的并发症--Citrate Lock
表现
即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷 超过肝脏代谢及CRRT清除能力
不明原因的心律失常
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-)
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝的并发症--代谢性碱中毒
若HCO3-增加> 10 mmol/L
需要确认
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常
2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
局部枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者
2. 肌肉容量明显减少的患者
3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者 4. 体外循环血流量不稳定的患者
局部枸橼酸抗凝方案
局部枸橼酸抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
潮州市中心医院重症医学科 陈佳炜
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
CRRT中必须面临抗凝问题
常规CRRT中止的原因分析
11% 管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 6% 53% 18% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
枸橼酸泵入 A 氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液 （无钙）
废液
血流（静脉端）
抗凝效果监测指标
全血凝血时间 (WBCT)
体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min
全血活化凝血时问(ACT)
体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍
体外循环静脉端离子钙水平
BFR (ml/min)
SAD
PA
例如
BFR = 120 ml/min
UF R
ACD-A
ACD-A泵速 = 144--180 ml/hr
局部枸橼酸抗凝方案
基于实验： 1.2Ca+++3Na3Ci→ 0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+ Ca++<0.4
局部枸橼酸抗凝方案
常规情况下选择前稀释 方式
安全性监测及目标
血清枸橼酸根浓度测定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全浓度0.5～ 0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.0～10mmol/ L ,达到 了抗凝浓度 临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L 血清TCa2+/iCa2+ >2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标<2.5
0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
降低3.1 ml/hr 维持不变
增加3.1 ml/hr 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr
局部枸橼酸抗凝效果监测
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症
原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重
的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图 Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制
枸橼酸抗凝的并发症--代谢性碱中毒
主要原因 次要原因
溶液含有35mmol/L HCO3消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
3% 3% 3% 3%
有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
常用抗凝技术的对比
抗凝剂 优点 价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除
HIT/出血风险降低 稳定药代动力，稳定抗凝
缺点 出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合
局部枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：
1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器 的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化 道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、 凝血功能障碍等；
ACD-A输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
局部枸橼酸抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
降低6.1 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L
若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或
更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置
ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测
4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝的并发症
1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易 出现低钙血症和代谢性碱中毒 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道
英国ICS-ICU的RRT指南推荐
1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应 采用局部枸橼酸钠抗凝 2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长 滤器使用寿命，降低出血发生率—C级
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝 2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
SAD
PA UF
10% KCl 50% GS 10%Nacl
总量
12ml 10ml 30ml
3205ml
ACD-A
R
置换液配方
局部枸橼酸抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注
射器泵
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater
将输液管路连接至血滤管路
BLD
SAD
PA UF
静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为
凝血不受影响
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸钠(Na3Ci）在人体内的代谢方式
1 1分子枸橼酸根 肝脏 肾脏 2 有氧代谢
3分子分子碳酸氢根
线粒体
三羧酸循环
骨骼肌
枸橼酸抗凝应用的相对禁忌
危险区域
肝功能衰竭
TB>60umol/L
有氧代谢
不可逆的低血压
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD
PA UF
ACD-A
R
局部枸橼酸抗凝方案
置换液中不含钙
常规置换液配方 0.9% NS PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 2000 ml 1000ml 120 ml 3 ml 20 ml
理想范围0.25-0.35mmol/L
活化部分凝血活酶时间（APTT）
较少用
评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间
局部枸橼酸抗凝监测
Day 1 Q2h x 4 Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
局部枸橼酸抗凝效果监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV heater BLD V V
半衰期长-拮抗剂不易中和 价格昂贵，监测手段复杂
肝素
ห้องสมุดไป่ตู้
低分子 肝素 无肝素 无抗凝剂
出血风险低 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大 操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症
枸橼酸钠
肝素抗凝时的滤器中空纤维
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
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体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度 0.25 0.1 0.45 0.33 0.4 1.0 Ca++ 0.56 mmol/L
凝血抑制 ACT延长1倍 浓度依赖
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
V
V
SAD
PA
UF ACD-A
R
局部枸橼酸抗凝方案
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD
CVVHDF
局部枸橼酸抗凝方案
枸橼酸钠抗凝剂（4%） 主要成分：枸橼酸钠 规格：200ml：8g 四川南格尔生物医学股 份有限公司
局部枸橼酸抗凝方案
准备输液泵
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝 治疗的患者，建议： 1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其他抗凝措施——1C 2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议 局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B 3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议 普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采 取以下抗凝措施：
1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼
酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C 2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化--2C
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
R
8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵
ACD-A
速的6.1%)+置换液应补充钙
剂的量
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.局部枸橼酸抗凝监测 4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝监测
目的：保证适度的抗凝，即达到了有 效的抗凝而又无明显并发症发生的抗 凝程度，包括安全性的监测和抗凝效 果监测
<90/60mmHg
不可逆的低氧血症
<60mmHg
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐