完整大病历
一份完整病历范文
一份完整病历范文病历是医生在治疗过程中所做的记录，是医疗服务质量的主要依据之一。
当病人去看医生时，医生会对病人进行详细的询问和诊断，最终会形成一份完整的病历。
病历中包含病人的个人信息、病症状、诊断结果、治疗方案等内容。
下面，我们来看一份完整的病历范文。
一、患者信息姓名：李某，性别：女，年龄：56岁，职业：家庭主妇。
二、主诉患者来诊时主要是因为患有一年的咳嗽、胸闷、气促等症状。
三、现病史患者于一年前开始出现咳嗽、胸闷、气促等症状，无明显的诱因。
在当地县级医院诊断为慢性支气管炎，给予口服药物治疗，效果不佳。
随后到市级医院再次就诊，经多次治疗后症状略有改善。
四、既往史患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无过敏史。
五、个人史患者有吸烟史，每天吸烟10支左右，吸烟史长达30年。
饮食习惯偏好辛辣、油腻食物，体重稍有超标。
六、查体结果患者面容憔悴，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，杂音无。
心率110次/分，有心动过速。
七、辅助检查1.动态心电图显示：心电节律不齐，T波低平。
2.肺功能检测：FEV1/FVC比例为65%，FEV1值为1.6L，空气流量峰值为200L/min。
3.血气分析：PaO2 65 mmHg，PaCO2 55 mmHg，pH 7.27。
八、临床诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，高血压。
九、治疗方案1.药物治疗：给予口服类固醇、β-受体激动剂等药物治疗，并静脉使用氨茶碱等支气管扩张剂。
2.辅助治疗：给予吸氧、雾化、吸痰等辅助治疗。
3.卧床休息、减轻劳动强度。
4.戒烟、改变饮食习惯。
十、随访患者在治疗后症状有所缓解，第三天出院。
随访1周后，患者症状稳定。
建议定期随访，并持续进行药物治疗和宣教。
以上就是一份完整病历范文，通过这份病历，我们可以了解患者的病情、并制定相应的治疗方案。
作为患者，我们也应该主动向医生提供准确、详尽的信息，让医生更好地制定治疗方案，提高治疗效果。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
(完整word版)大病历模板
大病历模板
一、基本信息
患者姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
身高：______________
体重：______________
就诊时间：______________
二、主诉
三、现病史
详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。
四、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。
五、实验室检查
记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。
六、影像学检查
记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。
七、诊断
根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
九、护理记录
记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。
十、随访计划
根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。
十一、医生签名
医生签名并注明签名日期。
注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。
(完整版)完整病历范文(可编辑修改word版)
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。
现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
(完整版)大病历模板
主诉：言语不清3天。
现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。
1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”病史。
否认“心脏病”病史。
否认“脑血管疾病”病史。
否认“输血”史。
无手术、外伤史。
否认药物过敏史。
否认有食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
儿科大病历完整范文
儿科大病历完整范文患者基本信息。
姓名，李小明。
性别，男。
年龄，5岁。
住院号，123456。
入院日期，2022年1月1日。
主诉，发热、咳嗽、咳痰、食欲不振。
现病史。
患儿李小明，5岁，男性。
近1周来，患儿出现发热、咳嗽、咳痰、食欲不振等症状，发热最高达到39.5℃，伴有头痛、乏力等症状。
患儿平素体健，无慢性病史，无过敏史。
家族史无特殊。
父母均无类似疾病史。
患儿平时饮食正常，无特殊不良嗜好。
既往史。
患儿出生于足月，母亲妊娠期正常，顺产出生，出生体重3.5kg，无窒息，无畸形，母乳喂养至1岁，后改为配方奶。
患儿生长发育正常，无手术史，无外伤史，无输血史，无传染病接触史。
个人史。
患儿平时生活规律，饮食营养均衡，睡眠良好，大小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
平时活泼好动，喜欢户外活动，无不良嗜好。
家族史。
患儿父母均无慢性疾病史，无遗传性疾病史，无传染病接触史。
体格检查。
患儿入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸频率28次/分钟，心率110次/分钟，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑，无皮疹。
头颅无畸形，无压痛，无叩击痛。
口唇湿润，咽部无充血，扁桃体无肿大，无腭垂水肿。
颈软，甲状腺无肿大。
肺部呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿啰音，心音有力，无杂音。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常。
四肢无肿胀，无压痛。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血小板计数200×10^9/L。
2. C-反应蛋白，阳性。
3. 胸部X线片，双肺纹理增多，双肺下叶可见片状阴影。
4. 血气分析，pH 7.38，PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg，BE-2mmol/L。
诊断。
1. 支气管炎。
2. 肺炎。
3. 上呼吸道感染。
治疗方案。
1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素治疗。
2. 对症治疗，退热、止咳、化痰。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历模板。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，患者因头痛伴有恶心、呕吐1周，加重2天就诊。
现病史，患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，位于额部和双侧颞部，疼痛程度为中等，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛加重，疼痛程度为重度，伴有恶心、呕吐，无明显诱因。
病程中无发热、视物模糊、肢体乏力、感觉异常、言语不清等症状。
未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
生活史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质和有毒物质。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 一般情况可，精神状态良好，查体未见异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂谱、血糖、血气分析等检查均未见异常。
诊断，本次入院诊断为偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予头痛患者止痛药物，如布洛芬等。
2. 生活调理，规律作息，避免过度疲劳，保持心情舒畅，避免过度紧张。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充维生素B族。
4. 心理疏导，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导。
随访计划，患者出院后需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
注意事项，1. 避免用力过度，避免过度疲劳。
2. 避免过度紧张，保持心情舒畅。
3. 饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 定期复诊，遵医嘱服药。
此病历为真实病历模板，仅供参考。
完整病历范文
完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。
未予以特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。
血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。
右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。
辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。
右膝关节积液。
诊断，右膝关节炎。
治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。
护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。
术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。
术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。
用药，抗生素、止痛药等。
随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。
患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。
术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。
医生签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。
完整大病历书写规范模板范文
完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
一份完整病历范文
一份完整病历范文病历编号：XXXXXX患者信息:姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138XXXXXX职业：销售经理主诉：患者来院就诊，主诉右侧腹部疼痛2天。
现病史：患者于2天前突然出现右侧腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重。
没有特殊的诱因触发，疼痛没有放射至其他部位。
患者没有发热、呕吐、腹泻等症状。
患者直肠内检查未发现任何异常。
既往史：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。
无手术史。
家族史：患者无家族遗传疾病。
个人史：患者不吸烟，不饮酒。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：36.5℃心率：78次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg头颈部：无浮肿，甲状腺未触及。
心肺听诊：心率规整，心音强度正常。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
腹部：腹部平坦，无压痛、包块及肝脾肿大。
右下腹轻度压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。
初步诊断：急性阑尾炎？结石性胆囊炎？腹股沟疝？辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，分类计数正常。
- 尿常规：无异常。
- 血生化：肝功能、肾功能正常。
2. 影像学检查：- B超腹部：未发现明显异常。
诊断思路：根据患者的症状和体格检查结果，急性阑尾炎、结石性胆囊炎和腹股沟疝是较常见的可能性。
鉴于患者无腹泻、呕吐等症状，排除急性胃肠炎或胆囊炎的可能性。
由于右下腹压痛的存在，急性阑尾炎是首要考虑的诊断。
但是，由于尚未进行进一步的检查，需要进一步就诊以明确诊断。
治疗方案：1. 给予病例患者安全舒适环境，定期监测体征并记录。
2. 继续观察患者病情的变化，以确定是否需要进一步的检查。
3. 如果疼痛加重或出现其他新的症状，立即进行急诊手术。
预防与警告：1. 提醒患者注意饮食卫生，避免食用油腻、辛辣食物。
2. 建议患者避免重体力活动和剧烈运动。
3. 告知患者，如出现疼痛加重、持续呕吐、高热等症状，应及时就医。
随访计划：安排患者随访回诊，根据患者病情变化进行进一步诊疗。
结论：本病历记录了患者张三的临床表现、体格检查、辅助检查结果、初步诊断和治疗方案。
完整病历
完整病历（一）姓名：张伏秋性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。
2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。
病历模板大病历
完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：仅供参考、基本可靠、完全可靠籍贯：联系人：民族：联系：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间;主诉不能超过20个字;现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓,前驱症状,可能的病因和诱因;2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度;3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等;4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程,个伴随症状之间,特别是与主要症状之间的关系;与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载;5.诊疗经过：、何时、何处就诊,诊断为何疾病,做过何种检查,经过何种治疗,药物剂量及其结果;6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况;7.凡与现病直接有关的病史,虽年代久亦应包括在内;8.若病人存在两个以上相关的疾病时,现病史应按先后次序叙述;过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病,特别是与现病有密切关系的疾病;2.预防接种及传染病史;3.药源性疾病和药物过敏史;4.手术、外伤史;系统回顾：各系统和既往情况;呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等;循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史;消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻,便秘等病史;泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史; 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点,紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史;内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史;神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史;运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等;个人史：1.出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况;2.生活情况及习惯,有无嗜好烟、酒、常用物品及其使用程度和年限;3.职业性质和劳动,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;4.冶游史即不洁性交史,有无患性传播疾病史;婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等;月经生育史：初潮年龄经期日数/经期间隔日数末次月经时间或闭经年龄月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况;生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施;家族史：1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡,应记录死亡原因及年龄;2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病;3.对家族性遗传性疾病,需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等;体格检查1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压;发育：良好、中等、不良;营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖;体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安;面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容;意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作;姿势步态：有无异常姿势与步态;皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布;淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大,大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等;2.头部及其器官：头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发量、色泽、分布;眼：眉毛脱落,睫毛倒睫,眼脸水肿、运动、下垂,眼球运动、凸出、凹陷、震颤、斜视,结膜充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜黄染,角膜混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射,瞳孔大小、形态、对称、对光及调节反应;耳：听力、分泌物、乳突压痛;鼻：鼻翼扇动、畸形,阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛;口：气味、唇畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着,牙龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置,+,牙龈色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线,舌形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜,粘膜发疹、出血、溃疡,咽色泽、分泌物、反射,扁桃体大小、充血、分泌物、假膜,喉发音清晰、沙哑、喘鸣、失音;3．颈部：对称、强直、颈静脉怒张,颈动脉异常搏动、气管位置,甲状腺大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等;4．胸部：胸廓对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛,呼吸频率、节律、深度,有无静脉曲张等,乳房大小、肿块;肺脏：视诊：呼吸运动两侧对比、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄;触诊：语颤、胸膜摩擦感,皮下捻发感;叩诊：叩诊音清音、过清音、浊音、实音、鼓音,肺尖宽度,肺下界,肺下缘移动度;听诊：呼吸音性质、强弱、异常呼吸音,干湿性罗音,胸膜摩擦音,语音传导;心脏：视诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置,范围,强度;触诊：心尖搏动的性质及位置,强度、震颤部位、期间,摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界,用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离厘米表示,并注明锁骨中线到前正中线的距离;右侧厘米肋间左侧厘米IIIIIIVV锁骨中线距前正中线厘米听诊：心率、心律、心音强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较,杂音部位、性质、期间,强度、传导方向,与运动及呼吸的关系,心包摩擦音;5.血管：桡动脉：脉搏频率、节律、强度两侧对比,性质,动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌;周围血管征：毛细血管搏动、枪击音,动脉异常搏动;6．腹部：腹围测量有腹水时,必要时测剑脐线、脐耻线;视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动,脐周静脉曲张及血流方向,胃肠蠕动波,疝、局部隆起;触诊：腹壁紧张度、压痛,反跳痛,液波感,异常搏动,膀胱膨胀,肿块部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度;肝脏：大小肋下、剑下、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征;胆囊：大小、形态、压痛;脾脏：大小肋缘下x厘米、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示;肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点;叩诊：肝浊音界、脾浊音区,肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音;听诊：肠鸣音正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失,振水音,血管杂音;7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染;8.外生殖器：男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液;女性：必要时请妇科检查,男医生检查时必须有女护士或家属在场,包括外生殖器阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂和内生殖器阴道、子宫、输卵管、卵巢;9．脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度;10．四肢：有无畸形、杵状指{趾、静脉曲张、末梢动脉搏动足背、胫后、骨折、关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强; 11．神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射如Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征及脑膜刺激征如Kernig征和Brudziski征;必要时作运动感觉及其他特殊检查;12．专科情况：记录专科的特殊情况,如外科情况,妇科情况等;实验室及器械检查实验室检查：血、尿、粪常规检查,其他特殊检查;器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查;病历摘要把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发现,能反应基本病情;初步诊断：按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前;诊断依据：指第一诊断列出病史、体检、化验及其他检查要点,作为各个诊断的依据;鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点;诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后,拟定诊疗计划,列出须解决的问题和解决办法;一般常规检查不列入计划,临时措施,如症状治疗不列入诊疗计划;签名：住院医师/实习医师。
急诊科大病历完整范文
急诊科大病历完整范文
一、病人基本情况
病人姓名：张某年龄：45岁性别：男民族：汉
文化程度：小学职业：无业婚姻状况：未婚户口：门源县
二、临床史
1、病人于2000年9月4日17时30分因“头前逼迫、头痛持续4小时”自门源县人民医院急诊科就诊，入院诊断：中风（静脉溶栓治疗）。
2、入院时病人神志清楚，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，口唇红润，双侧耳翼正常，双侧眼睑灼热无黄染，双侧眼球无充血现象，瞳孔不及缩，视力正常。
气管通畅，肺部呼吸稍浊，未闻及干湿啰音；心率90次/分，稍弱，未闻及心掌音；腹部无压痛，肝肋不明显，未摸及胆囊及肠鸣音；腰部无叩击痛及腰骶部温热；两肱四头肌紧张增强，肌力IV度；右下肢脱弱，肌力II度，左下肢肌力IV度，伸时间短，反射松弱，腓总神经反射正常。
3、根据病史、体征及检查，诊断为：右侧脑梗死。
三、治疗
根据上述诊断，给予患者抗凝治疗、药物降压及抗血栓治疗，病人情况稳定，血钠、血氯正常，血糖正常，肌酐正常，血清乙肝表面抗原、抗体、血型阴性。
双侧肱二头肌肌力恢复正常，右侧膝反射无。
四、病情转归
目前，病人病情比较稳定，神志清楚，于2000年9月8日15时出院患者。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
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大病历模板姓名：韩振炬住址：江西省上饶市德兴市性别：男原籍：江西省上饶市德兴市年龄：43岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。
否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，育有一子一女，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。
体格检查生命征：T：36.4℃ P：69次/分 R：20次/分 Wt: 60Kg Bp：100/70mmHg一般情况：发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。
言语清晰，精神状态安静，查体合作。
对答切题。
步行入院。
皮肤黏膜：全身无水肿。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。
颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。
头颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。
头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。
眼：双眼裂无增宽。
双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。
巩膜无黄染。
角膜透明。
双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约0.3厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。
耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。
外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。
乳突区无压痛。
听力粗测试正常。
鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。
鼻粘膜无充血。
各鼻旁窦区无压痛。
口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。
舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。
喉发音正常，无口臭。
腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。
肝颈静脉回流征阴性。
双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。
双手无细颤抖。
胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。
胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。
胸廓正常无畸形。
双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。
肺：视：双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。
胸式呼吸存在。
触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩：双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11肋间隙水平。
听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心：视：心前区无病理性隆起。
心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm 处，触：未触及震颤及抬举感。
左锁骨中线据前正中线9cm。
听：心率69次/分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉率69次/分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。
无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。
无毛细血管搏动征。
腹部：视：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
叩：腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听：肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
外生殖器：女性（男性）外生殖器未见异常。
肛门直肠：肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。
肛门指检括约肌无挛缩或弛缓，肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。
前列腺无异常。
退出指套无血迹。
脊柱四肢：脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。
棘突无压痛、叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。
双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。
双下肢胫前、踝部无水肿。
肢端温暖。
双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。
髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。
四肢肌肉无压痛、萎缩。
四肢肌力、肌张力正常。
神经系统：浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。
坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。
病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。
脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。
专科查体腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
辅助检查2015-06-06CT检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。
2.左肾轻度积水，请随访。
病历摘要患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院。
缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
既往体键。
2015-06-06CT检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。
2.左肾轻度积水，请随访。
初步诊断：左侧输尿管结石伴左肾轻度积水鉴别诊断：1. 泌尿系结石：临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超CT检查可协助排外；2.肾结核及肾肿瘤：可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现，B超及X线检查可协助鉴别。
3.急性阑尾炎：临床变现偶有严重且呈持续性腹痛，局部有压痛、反跳痛及肌紧张，B超或X线检查可鉴别。
诊疗计划：1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B 超等相关检查。
2.予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理；3.将患者病情告知家属，病情续观。