头痛诊断思路讲义

头痛的诊断思路铜陵市人民医院神经内科潘华概述：头痛是临床工作中最常见的症状之一，很多人都亲身体验过。

头痛的病因复杂，分类繁多，按国际头痛学会的分类法，头痛分为13类，共120余种［1］，尽管临床所见头痛绝大部分为功能性或精神性因素所引起，如偏头痛，紧张性头痛等，但脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑瘤等引起的头痛却是丝毫不容忽视的。

头痛的病因诊断常出现困难，尽管目前CT、MRI、EEG 等手段已可以解决很多问题，但稍有考虑不周，仍容易误诊误治。

以下我们尝试对头痛的诊断思路作一讨论。

一、头痛的解剖基础及发病机理头痛系头部的痛敏结构受到某种物理的、化学的包括某种生物性的刺激，产生了异常的神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到大脑而被感知。

1、颅内、外痛敏组织及神经传导（1）颅内部分：①部分硬脑膜：小脑幕上，前颅凹及中颅凹处硬脑膜的痛觉由Ⅴ传导，可引起同侧眼眶及前额部痛；小脑幕下和后颅凹的硬膜主要由c1-3神经传导，引起枕部及后颈部痛；ⅨⅩ也传导部分后颅凹硬膜的痛觉，可引起耳及喉部痛。

②颅内血管：颈内动脉的颅内段．Willis环．大脑的前、中、后动脉，硬脑膜动脉、椎动脉及基底动脉主干、上矢状窦、直窦、乙状窦等均属痛敏组织。

其中幕上动脉由Ⅴ传导，这些部位的痛感向眼眶、前额和颞部放射，椎动脉和基底动脉主干的痛觉则由c2～3传导，痛感反映在枕下部。

③ⅤⅦⅨⅩ的神经根及颅内的分支受刺激：其中Ⅴ的痛感反映在前头部、面部；Ⅶ反映在耳部；ⅨⅩ反映在枕区。

而颅骨、脑实质（除中脑导水管周围的灰质）、软脑膜、蛛网膜（除脑底大血管周围的蛛网膜）、室管膜、脉络膜丛对疼痛均不敏感。

（2）颅外部分：①颅外动脉：眶上动脉、额动脉、颞浅动脉、枕及耳后动脉的动脉壁均含有丰富的痛觉末梢神经。

当这些动脉扩张、牵拉、扭转、炎症时，均可引起局部疼痛，并可扩散及反射到更大范围。

前头部动脉痛感由Ⅴ传导，后头部动脉所致痛觉由c2～3传导。

②颅外肌肉：头颈部的肌肉持续收缩和血流受阻，引起各种代谢产物的堆积（如乳酸），产生疼痛。

颞部肌肉由Ⅴ传导，颈后肌肉由c2～3传导。

③颅外末梢神经：常见的有眶上神经（Ⅴ1）、耳颞神经（Ⅴ3）、枕大神经、枕小神经、耳大神经等（c2～3分支）。

④其他组织：头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜、关节面、耳、鼻、口腔、牙等。

面部、眼、鼻腔、副鼻窦、口腔等部位的痛觉，分别由Ⅴ1～3传导；软颚、扁桃体、咽、舌、耳咽等部位的痛感由Ⅸ传导；外耳道、部分耳廓由Ⅶ的中间神经和Ⅹ传导，并可扩散到前头部及后枕区。

（3）头面部疼痛的神经传导：由上述可知，头面部及颅内外组织的痛觉主要是由三叉神经传导的，其他还有面神经、舌咽神经、迷走神经以及c1～3传导。

但所有痛觉的传入纤维，不论其源自上述哪一条神经，均终于三叉神经脊束核（又称为尾核）。

痛觉的二级神经元位于三叉神经脊束核。

2、各种头痛的发病机理：（1）颅内、外动脉的扩张。

如偏头痛、发热、血压升高、酒精中毒、代谢性疾病、血管扩张、药物作用等。

（2）颅内、外痛敏结构受压、牵拉、移位、炎症、血液刺激等。

（3）头颈部肌肉持久性收缩。

如紧张性头痛、外伤或劳损引起的肌肉痉挛等。

（4）颅内压升高或降低。

副鼻窦、眼眶、牙髓腔内的压力增高或降低等。

（5）精神因素。

二、头痛的常见病因及症状特点。

1、颅内病变：表现为深胀痛、炸裂样痛。

常伴有呕吐、抽搐、意识改变、精神异常、中枢神经系统定位体征出现，生命体征改变等。

（1）脑血管病：各类出血性脑血管病、脑动、静脉炎、脑动脉瘤、动静脉畸形等均可有头痛。

尤其应注意的是蛛网膜下腔出血，因为大部分患者无偏瘫及意识障碍，极易误诊且往往预后不良。

其特点是起病突然，炸裂样头痛，伴呕吐及脑膜刺激征。

CT应作为首选检查。

若起病超过12小时或出血量很小，CT检查可能阴性，则必须腰穿脑脊液检查，发现均匀血性或黄变脑脊液，提示近期有出血。

（2）中枢神经系统感染：各种病原体引起的脑膜炎、脑炎均可引起头痛。

常有发热、呕吐、脑膜刺激征阳性，严重者出现脑神经麻痹、癫癎发作、意识障碍等。

脑脊液检查有助诊断。

此外，血常规检查、血沉、胸片等检查也是诊断的依据。

（3）颅内压增高：常见于脑部肿瘤、脑脓肿，脑寄生虫等。

一方面占位性病变本身压迫及推移颅内的痛敏结构，引起局部头痛；另一方面，由于颅内压的增高，引起头部深胀痛、炸裂样痛。

常伴有呕吐、视乳头水肿等高颅压症状及神经系统定位体征。

对于缓慢发生者，往往晨起后头痛明显（因平卧时间长、脑部静脉及脑脊液回流不畅、颅内压更高）。

随着病情的发展而症状进行性加重，呈持续性头痛。

在用力、咳嗽、排便及体位改变时可使头痛程度加重。

（4）颅内压降低：表现为坐起后头痛，伴恶心、呕吐。

平卧后症状消失、偶有徐脉及血压的增高。

头痛系颅内痛敏结构失去了脑脊液的依托而移位、牵拉所致，往往腰穿后发生率较高。

（5）癫癎性头痛：少见。

头痛多位于前额部，呈短暂、刻板发作。

可伴有面色苍白、出汗等自主神经功能紊乱症状，发作间期完全正常。

EEG可见特征性癎样放电波。

抗癫癎药物治疗有效。

2、颅外病变：（1）偏头痛：最多见。

呈发作性、搏动样或胀痛。

常有一些特异性症状，在低头、受热、咳嗽时可使头痛加重。

查体可见颞动脉隆起，压迫后头痛可减轻。

（2）非偏头痛型血管性头痛：无明显的发作性及特异性伴发症状。

多为感染、发热、中毒及缺氧等全身性疾患使颅内外血管扩张所致。

如全身感染、饮酒、应用扩血管药、心、肺功能不全、中暑等。

（3）头、面、颈部神经痛：常见的有三叉神经痛、枕神经痛等。

表现为位于各神经分布范围内或沿某神经走行方向痛。

前者为发作性，短暂而剧烈，其性质如刀割状、电击样等，存在无痛间歇期，常伴有板机点，神经系统检查无定位体征；后者常在持续疼痛的基础上有阵发性加重，不存在板机点和无痛间歇期，常有客观体征。

CT、MR有助于诊断。

（4）紧张性头痛：也称肌收缩性头痛。

凡是能引起头、颈肌肉持续性痉挛收缩的原因均可引起本病。

如情绪紧张、焦虑、长期低头工作、颅腔邻近组织器官病变等。

此头痛为一种非搏动性的重压感或紧箍样钝痛、刺痛、牵扯样痛，多见于帎、颞、额部有时可扩散到颈肩部。

（5）五官科疾病所致头痛：①眼部疾病：有很多眼疾可引起头痛。

如远视、散光等屈光不正、青光眼、虹膜睫状体炎、角膜炎等。

头痛的特点及程度与用眼有关。

头痛一般位于眼眶、额部、颞部，有时也可放射到枕部及全头部。

尤应注意青光眼，由于眼压增高，常头痛剧烈，伴畏光、瞳孔散大、固定，对光反射消失，结膜充血、角膜浑浊、呕吐等。

②副鼻窦炎：头痛特点多为深在性钝痛，部位依受累相应的鼻窦而异、无搏动感。

上午重、下午轻。

相应副鼻窦区有扣压痛、伴鼻塞、流脓涕、嗅觉减退。

③耳部疾患：急慢性中耳炎、乳突炎均可产生头痛。

多为颞、顶、帎区持续性、搏动样痛。

部分人伴全身感染中毒症状。

④牙齿及牙周疾病：牙痛可反射到同侧头部。

性质多为搏动样、钝、刺痛。

少数患者头痛的表现类偏头痛，如炎症波及到Ⅴ2Ⅴ3、可表现为发作性剧烈头面部痛。

3、心因性头痛：目前较为常见。

可能与对疼痛的耐受阈下降有关。

也有些患者因精神紧张，抑郁导致自主神经功能失调，引起颅内外血管舒缩功能障碍。

因而具有血管性头痛及紧张性头痛的双重特点。

三、注意头痛的问诊技巧。

在头痛的诊断中，问诊的技巧尤为重要。

有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等，依靠病史基本可以作出判断。

1、了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因，以寻找诊断线索。

（1）发作性、一侧的搏动样头痛往往提示偏头痛。

（2）表浅的、针刺样、电击样锐痛、可能为神经痛。

（3）额部、颈枕部的紧缩痛、午后加重则常提示为紧张性头痛。

2、头痛为发作性还是持续性？一旦明确为发作性，如果再了解发作的诱因，则可以大大缩小诊断的范围。

（1）与饮食、劳累、情绪波动等因素有关或诱因不明的发作性头痛，往往提示为偏头痛、丛集性头痛等。

（2）对受寒、体位不当、受伤后发生的短暂性、发作性的锐痛，多为神经痛。

（3）由体位改变而诱发的头痛，往往为低颅压、后颅凹病变，脑室系统的占位性病变等。

（4）早晨或夜间的头痛加重，常常为高血压、颅内占位、心功能不全、额窦炎等。

3、了解头痛的伴随症状：如果头痛伴呕吐，应提高警惕，应注意排除颅内占位，中枢神经系统感染，颅内出血，青光眼等。

高血压头痛、偏头痛亦可有呕吐，前者持续、后者短暂；头痛伴眩晕：往往多见于后颅凹病变；头痛伴视觉障碍：颅内压升高往往呈视物模糊，偏头痛有视觉先兆，表现为闪光、暗点等；头痛伴癎样发作：见于脑内占位性病变，脑部寄生虫、脑血管畸形等；头痛伴精神症状：紧张性及功能性头痛常伴失眠、焦虑，而额叶肿瘤可伴有记忆、定向、计算、判断力减退及情感淡漠等。

4、非初次发病者：应询问既往的诊断、检查结果、治疗及疗效，以供参考。

5、注意病史的可靠性：部分患者因头痛症状严重，或因颅内病变，可能存在轻微的意识改变，对医生的提问厌烦回答而随声附和以及存在理解与记忆障碍，可能导致病史失真。

所以问诊时要注意避免过多或过于具体，更不要有暗示性的提问。

四、有目的、有重点的检查。

根据病史和初步检查考虑最大可能性的一种或几种疾病后，进行重点检查。

例如头痛并伴呕吐者，一旦病史不符合偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、青光眼、心因性头痛等，就应考虑颅内病变可能，尽快进行神经系统检查，注意有无意识障碍、精神症状、脑膜刺激征、眼底水肿或出血等。

再根据需要进行必要的辅助检查，如CT、MRI、ECG、脑脊液性状、压力及化验检查，以求尽快肯定或否定诊断。

五、偏头痛的诊断、发病机理及防治进展。

偏头痛(migraine headache)是一种常见病。

医学文献记载已有2000余年。

是以反复发作性头痛为特征，常伴有恶心、呕吐，发作前可能有视觉症状，头痛可自动缓解或为药物缓解。

常有家族史，发作间隙期一切正常。

根据国内外的流行病学调查报告，偏头痛的患病率十分悬殊。

欧美达8%～28%，亚洲与非洲1%～8%，我国抽样调查共3837597人，为0.985%。

［2］究其原因，可能与诊断标准不统一有关。

现将常见的二大类国际诊断标准介绍如下：（一）诊断标准1、无先兆型偏头痛（以往称普通偏头痛）①至少发作5次；②头痛持续时间4小时至72小时（不治疗或治疗不满意）；③头痛特点至少要符合以下4条中的2条，a、偏侧，b、搏动性、c、中重度影响日常工作，d、走楼梯或类似活动可加重头痛；④至少要有下列伴随症状之一，a、恶心或呕吐，b、畏光，畏声。

2、有先兆型偏头痛（以往称典型偏头痛）除需符合无先兆型偏头痛中的第2条至4条外，还必须：①至少发作2次；②至少有一个先兆，逐渐发展呈现的时间最短4分钟，最长不能超过60分钟，若有2个以上的先兆，其呈现时间可按比例增加；③先兆消失后至头痛出现的间隔时间不能超过60分钟。