腹膜透析的最新进展

腹膜透析是一种有效治疗ESRD患者的方法。近年来对腹膜透析治疗有了许多新的认识，本文简要谈谈长期腹膜透析病人的腹膜功能、腹膜透析充分性、营养不良的一些新认识。

一、长期腹膜透析后腹膜功能的变化及其原因

大量观察表明，腹膜的功能在透析后并不是一成不变的，随着透析时间的延长，特别是透析2-3年后，不少病人的腹膜通透性增高。这种通透性的改变不仅影响病人的透析处方，而且严重地影响着病人的预后。腹膜超滤失败在西方是引起腹膜透析病人退出腹透治疗的重要原因之一，是腹膜功能严重改变的结果。绝大多数的超滤失败是腹膜通透性增高的结果。Davies等报道腹透病人透析18个月超滤失败发生率为18％，Heimbürger等报道腹透病人1年超滤失败发生率为2.6%，3年为9.5%，长于6年者大于30％。Kawaguchi等报道，在日本透析长于8年者，超滤失败占腹透退出率的51%。然而，我们最近的观察研究发现，在严格控制病人水盐摄入的前提下，腹透病人超滤失败的发生率并不像文献报道那样高，我们北大一院肾内科腹透中心290余例病人中无一例可以诊断为超滤失败，我们也无一例病人由于超滤功能障碍而转血液透析治疗。

二、腹膜透析充分性与营养不良的新概念

许多学者用这小分子溶质的清除率来反映腹膜透析的充分性。近年一般采用如下原则：对于持续不卧床腹膜透析（CAPD），每周尿素清除指数（Kt/V）最小目标值为2.0, 校正肌酐清除率（CCr）最小目标值为60L （高转运及高平均转运）及50L （低转运及低平均转运）。不过，许多学者认为这些目标值可能过高，提出CAPD病人每周尿素清除指数最小目标值可能为1.7。值得注意的是，最近的一些研究包括ADEMEX研究对这些原则提出了质疑，这些研究结果表明，增加腹膜透析液容量从而提高腹腔清除率并不能改善腹膜透析病人的预后，而残余肾功能却能预测病人的临床预后，这一结果一方面提示了腹腔清除与肾脏清除并不是等同的，另一方面也提示腹膜透析充分性并不能单纯由Kt/V和Ccr来评估。当然ADEMEX等的研究结果并不说明腹腔清除不重要，更不能说明在残余肾功能丧失后腹膜透析本身不能维持病人的生存。

近年来，越来越多的证据表明，水平衡紊乱可能是影响腹膜透析成功与否的关健，是评估透析充分性的重要指标之一。大量研究证据表明，腹膜透析病人水平衡紊乱相当常见。我们最近比较了腹膜透析和血透病人血容量的情况，我们发现腹膜透析病人血容量显着高于血透病人。我们还发现腹膜通透性增高的病人有高血容量和高血压的表现，提示这些病人临床预后差与水平衡紊乱有关。

腹膜透析病人易出现水平衡紊乱，这一方面是由于我们一直过分强调腹膜透析病人可以相对自由饮水，甚至有学者建议让腹膜透析病人保持一种体液轻度超负荷状态。另一方面，它与病人的残余肾功能的变化有关。随着患者的残余肾功能逐渐下降，残存肾清除水的能力下降，这时，即使腹膜功能没有任何变化，患者总的水清除因肾功能的丧失而下降。在水分清除能力下降的同时，如果病人水、盐的摄入不随之下降，这就必然造成体内血容量随残余肾功能的下降而逐渐增加。

饮食蛋白摄入不足常常被认为是腹透病人营养不良发生的重要原因，通常认为病人的蛋白摄入应为1.2～1.3d/kg/d。然而我们最近的研究发现，饮食蛋白摄入为0.8～1.0 d/kg/d对

于我国腹透病人来说可能更为合理，它一方面并不导致营养不良，另一方面可以节约大量的透析费用。

我们认为，透析的充分性应是指一定透析剂量和方法使病人达到一种稳态，在这种稳态下病人可以长期存活并维持较高的生活质量。一定的透析剂量是必要的，但盲目地追求高透析剂量并不一定能带来好的临床结果。