四肢长骨干骨折的治疗进展

四肢长骨干骨折的治疗进展
近年来，关于四肢长骨干骨折的治疗重点逐渐从获得精确的解剖复位的机械力学角度转向提倡“弹性固定”，减少创伤，间接复位促进骨痂形成的生物学角度。

这种新的生物学内固定促使如交锁髓内钉、有限接触钢板、桥接钢板、点接触钢板、锁定加压钢板、微创固定系统外固定器等的发展，其临床应用效果显著。

标签：四肢长骨干；骨折；治疗进展
身体四肢长骨干的骨折发生率较高，因此其相关的治疗进展也一直贯穿在创伤骨科的发展轨迹当中。

骨折治疗的最终目标是骨的愈合和相关功能的恢复，其治疗过程不单单涉及到生物力学的问题，而且同时涉及到骨愈合的生物学问题，这两者在骨折治疗的起始阶段就必须有机的统一到一起[1]。

在上个世纪初，恢复骨的连接是骨折治疗的最终目的，那个时候多采用牵引固定或者石膏等保守的治疗方法，该治疗方法周期较长，且总体功能恢复不佳[2]。

到了上世纪60年代，生物力学逐渐深入骨科领域，因此而兴起了AO体系，其针对骨折的固定提出了四大原则：①解剖复位，特别应用在关节内的骨折；②无创外科操作以保护骨折端及软组织的正常血运；③骨折部位临近关节及肌肉早期、无痛、主动的功能活动。

AO是在解剖复位的基础上通过骨折块之间的加压获得坚强的固定。

它的优点在于治疗过程中可以获得精准的复位和早期的功能锻炼[3]。

但是上个世界80年代开始，有学者指出，骨折的治疗应该在骨折对位稳固和软组织完整之间寻求一种平衡，特别是严重的粉碎性骨干骨折。

如果过分的追求骨折部位的解剖学重建，不一定能够获得足以传导重量的稳定，而且可能使得原有损伤的血运遭受进一步的破坏[4]。

自本世纪以来，学者们逐渐形成一种新技术，即生物性接骨术（即BO系统），它的本质就是从以前的强调坚强内固定以期达到一期愈合的生物力学观点，渐渐的转化到为保护骨折受伤部位局部血运的生物学固定，以期达到二期骨愈合。

生物性接骨术不再过分的强调骨折块之间加压和坚强的固定，而是间接复位、清除成角和旋转、恢复长骨的长度、提供相对稳定的固定方式。

BO系统的特点可以归纳为：①切开后利用间接复位技术，不以破坏骨折局部血运的手段过分追求解剖复位；②不应在骨折部位剥离骨膜植骨；③内固定力求保存有活力的骨块与主骨相连，不强求I期稳定，血运不再受到破坏。

同样在BO系统下在固定物、复位的方法以及固定方式方面都有了不少的改进[5]。

1 固定物
虽然各种材质的固定物均有报道，但是目前为止最理想的还是钛合金。

以生物降解材料制成的钢板或者应力松弛钢板等都还处于研究阶段。

1.1髓内钉这种髓内钉目前的指征仅限于简单的短斜形骨折或者横断骨折。

随着髓内钉设计的发展，特别是交锁的应用，使得实心髓内钉成为了现实，交锁后的髓内钉可以更好的对抗扭转应力及轴向负荷。

近年来，带锁髓内钉的应用日趋广泛，在治疗长骨干骨折的领域有着取代传统接骨板的趋势[6]。

1.2桥接钢板它不属于坚强固定，但是可以充分保存粉碎骨折部位软组织，以达到二期愈合。

其可以跨越粉碎骨折部位，其骨折的远近两侧都用三枚以上的螺钉固定，主要目的是维持骨折的长度和对线。

近年来使用较多的桥接钢板是Weber波形钢板[7]。

1.3点接触钢板它是一种根据点接触理论设计出来的内固定器。

其外观像接骨板，有着内夹板的作用。

其与骨表面有着最小的接触面，操作中不需要预弯，对血运影响较小。

能够经过一个很小的切口向远端插入来完成操作，其机理是依靠“夹板”作用，而不是加压作用，其弹性固定会增加骨痂的生长，适于长期的放置，有实验证实它可以减少再骨折和感染的风险，促进骨折的早期愈合[8]。

1.4锁定加压钢板是结合点接触钢板和微创固定系统的优势研制出的一种全新的接骨板内固定系统。

具有以下几个方面的优点：①接骨板与螺丝钉有着稳定的成角；②不需要将接骨板进行精确的预弯；③符合微创原则，对股外膜损伤小；④螺丝钉松动的几率小。

1.5微创稳定系统钢板2000年由国际内固定学会作为一个标准系统推出。

它主要用于胫骨近端及股骨远端骨折中。

该钢板能够通过微创切口插入，螺钉可以在钢板中锁定，保证了螺钉的成角和轴向稳定，降低复位丢失的发生。

但是它也有一定的缺点，例如闭合复位比较困难，可能损伤血管、神经，价格昂贵等。

1.6外固定器外固定手术时间短，操作简单、伤害小，就算是皮肤条件很差的情况下，也能够迅速达到复位，且在矫正的过程中可以随时针对病情做出及时的调整，以促进骨愈合。

但是容易松动和感染是其比较常见的并发症。

随着生物材料科学的发展，HA涂层针具有满意的固定力，骨针界面的固定力增加可以减少针道感染的机会[9]。

2 骨折复位
尽可能的采取远离骨折部位的机械牵引或者手法等闭合复位的方法，在闭合复位不理想或者存在软组织嵌插的情况下，可以适当的选择切开复位。

临床上常使用髓外固定器和髓内钉进行闭合复位，但是不强求解剖复位，即使在手术切开复位的时候，也先恢复长度、轴线，尽量矫正旋转移位，然后再将中间的骨折块恢复原位，不能破坏局部血运。

其宗旨是尽可能不破坏血运的基础上争取满意的复位，决不强求。

3 固定方式
BO系统推荐弹性固定，在功能性负重的情况下骨折块之间允许存在一定的活动度，从而避免了过度追求精确复位造成组织损伤。

这种新的固定方式能够获
得良好的早期愈合。

肢体功能在骨折愈合过程中恢复，避免各种并发症的发生，通过弹性固定达到间接愈合。

生物学内固定具有以下几个特征：①减少感染：有研究显示内固定的接触会造成软组织的坏死，减少接触面积能够增加机体对感染的抵抗力。

内固定的使用原则是内植物与骨的接触面最小，其表面也允许软组织的附着，以防形成死腔。

随着生物材料的使用，使得感染的几率大大降低；②降低了应力遮挡效应：弹性内固定可以避开骨的张力侧，避免了传统内固定技术取出钢板后易造成再骨折的危险；③固定后不稳定的优点：弹性固定与间接愈合相似，骨折间隙较小，避免了过大的应力。

应力的大小最好是在生长骨痂最小量到骨能够连接的最大量之间。

研究显示，很小的应力就能诱导骨痂的形成[10]。

④避免了骨坏死：由于BO 系统尽可能的避免了对血运的损害，保存了骨折周围血运进软组织的生长，所以尽可能的避免了骨坏死的发生。

4 展望
为了更好的达到生物学内固定，需要复位操作简单，并且能够对主要的骨折块进行三维复位。

为了选择更加合适更加稳定的固定方法，可能需要计算机辅助，获得更好的评价方法，从而改善预后。

而且内固定在骨质疏松的应用还有待更进一步的解决。

为了能够达到更好的组织相容性，内固定也需要更为理想的材料来进行制作。

为了对四肢长骨干骨折获得更好的治疗效果，其复位后相关的功能训练也有待研究。

参考文献：
[1]余伟亮，郑亿彬.四肢长骨干骨折骨不连的原因和手术治疗[J].医学信息，2013，25（10）：524-525.
[2]Ruedi TP，Sommer C.从AO 传统加压接骨板到新型内固定器原则[J].中华创伤骨科杂志，2003，5：212-217.
[3]RuediTP，MurphyW M.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003.
[4]顾立强，王大平，相大勇，等.AO微创内固定系统（LISS）治疗下肢骨折的技术及初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2003，5：361-364.
[5]吴雪晖，王序全，谢肇，等.股骨近端髓内针治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估[J].第三军医大学学报，2007，29（7）：617-619.
[6]王亦璁，周志道.微创意识与微创技术[J].中华创伤杂志，2005，21（2）：81-83.
[7]谢汉东.四肢长骨干骨折术后骨不连原因与疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，09：1313-1318.
[8]黄志强.微创外科与外科微创化-21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志，
2002，40（1）：9-12.
[9]王钢，任高宏，王华民，等.”锁定加压钢板Y X0@Z治疗桡骨远端不稳定骨折初步报告” [J].中华创伤骨科杂志，2003，5：99-102.
[10]Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Less Invasive Stabilization System （LISS）for fracture of the proximal tibia：indications，surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial[J].Injury，2003，34（suppl 1）：16-29.。