申请书(申请撤销变更延长人身安全保护令用)

申请书

申请人：X，男/女，X年XX月XXO出生,X族,……（写明工作单位和职务或者职业）住。联系方式: ............... 。

法定代理人/指定代理人：X , ……。

委托诉讼代理人：X , ............ 。

被申请人：X , ....... 。

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）请求事项：

（请求撤销的, 写明：）

撤销你院（X ）..... 民保令..... 号人身安全保护令民事裁定。

（请求变更的, 写明：）

1.撤销你院（X ）……民保令…… 号人身安全保护令民事裁定第X项；

2 ..... （写明变更的人身安全保护令的措施）。

（请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：）延长……X个月。

事实和理由：

申请人X与被申请人X申请人身安全保护令一案，你院于X年X月X日作出（X）.. 民保令 ...... 号人身安全保护令裁定：......... （写明裁定结果）

... （写明申请人主张撤销/ 变更/ 延长的事实和理由）

此致

X 人民法院

附：X人民法院（X ）民保令号民事裁定书

申请人（签名或者盖章）

X年X月X日