子宫内膜异位症的诊断与治疗规范

子宫内膜异位症的诊断与治疗规范

子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。内异症是生育年龄妇女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点表现为(1)症

状与体征及疾病的严重性不成比例，(2)病变广泛、形态多样，(3)极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，(4)具有激

素依赖性，易于复发。

一、内异症的临床病理类型

1．腹膜型内异症：腹膜型内异症(peritoneal endometriosis，PEM)是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。

2．卵巢型内异症：卵巢型内异症(ovarian endometriosis，OEM)可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿(内异症囊肿)；根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I型：囊肿直径<2 cm，囊壁有粘连、解剖层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为3个亚型，ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿壁。常合并功能性囊肿，手术易剥离。Ⅱ

B：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。II C：内膜种植灶穿透卵巢内异

症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔。囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

3．深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指病灶浸润深度I>5 mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况，一种为假性阴道直肠隔内异症，即子宫直肠陷凹的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异常。

4．其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis，OtEM)可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症及其他少见的远处内异症等。

二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查

1．临床表现：(1)疼痛：70％～80％的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经(典型者为继发性痛经，并渐进性加重)、非经期腹痛[慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)]、性交痛以及排便痛等；卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。(2)不孕：约50％的内异症患者合并不孕。(3)月经异常。(4)盆腔包块。特殊部位的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并盆腔内异症的临床表现。例如，(1)消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等。(2)泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。(3)呼吸道内异症：经期咯血及气胸。

(4)瘢痕内异症：剖宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。

2．妇科检查：典型病例子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节；可同时存在附件囊

性、不活动包块。

3．辅助检查：(1)CA。：血清CA。水平多表现为轻、中度升高。(2)影像学检查：B超检查主要对卵巢内异症囊肿

诊断有意义，典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵

巢内异症囊肿、盆腔外内异症以及深部浸润病灶的诊断和评估有意义。(3)其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。

三、内异症的诊断

1．症状：疼痛(痛经、CPP、性交痛等)、不孕。

2．妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA 水平轻、中度升高。

3．腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理学检查证实。

四、内异症的临床分期

目前，常用的内异症分期方法是美国生育学会1985修订的内异症分期(r．AFS)法，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分。

五、内异症的治疗

治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。治疗时，主要应考虑的因素为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。

(一)手术治疗

1．手术目的：手术的目的是去除病灶，恢复解剖。

2．术式分类：内异症的手术根据术式不同分为：(1)保守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶及卵巢内异症囊肿，同时分离盆腔粘连。适用于年轻或需要保留生育功能者。(2)半根治性手术：切除子宫和病灶，但

保留卵巢，主要适用于无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。(3)根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼

可见的病灶。适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。(4)辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶

前神经切除术，适用于中线部位的疼痛者。

3．手术前准备：术前准备中最重要的内容是准确评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，并获得理解和知情同意。此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术的可能；对深部浸润型内异症，特别是病变累及阴道直肠部位者，应做好充分的肠道准备；有明显宫旁深部浸润病灶者，术前应检查输尿管和。肾脏是否有异常，必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。

4．手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖；要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶，达到减灭的目的；对

较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。(1)卵巢内异症囊肿：卵巢内异症囊肿剔除术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内深棕色黏稠液体并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；对合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。(2)深部浸润型内异症：处理上比较困难，如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠道狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗