糖尿病患者术中血糖控制

术中低血糖的处理
• 术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心 悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、 心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原
因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出
现苏醒延迟。出现以上症状应考虑低血糖。血糖<2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明确诊断。静脉注射50% GS 20 ml～40 ml必要时可重复，用5%～10% GS 300 ml/h ～ 400 ml/h,至血糖维持稳定。
局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基
• 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少
手术对糖尿病的影响
• 手术创伤→应急状态→升糖激素↑
下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子
→肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑
11mmol/L时，增加胰岛素5u 6 mmol/L时，减少胰岛素5u
滴注时间超过24小时，应及 时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限 制时,可加大各成分的浓度，而 减少输液的容量
CSⅡ(胰岛素泵连续皮下注射胰岛素)输注系统
CSⅡ的优势 ◆使用速效胰岛素，吸收稳定性好；
◆仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免 因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化； ◆不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ； ◆血糖调节更快、更好 ； ◆病人生活更加方便。
Байду номын сангаас
糖尿病患者术前的血糖要求
•术前血糖浓度强调个体化 •择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜 •急诊手术宜控制在14mmol/L以下 •眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L
•酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
• 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、 伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 • 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随 机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟
糖尿病手术患者降糖方案1 －治疗方案不变
• 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%） 无明显并发症
手术时间小于1小时、局麻、不需禁食
• 方法：
手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗
糖尿病手术患者降糖方案2 －胰岛素应用
• 对象：
I型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的П型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻
中大型手术
需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
术中胰岛素使用方法
• 中高血糖症（血葡萄糖>14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过
10单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰
岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L。接下来每1—2小时的血糖监测 值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注 意注射后3小时有低血糖发生的可能性。
•
目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间
三种输注系统
Separate-line system
• 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、
增殖期视网膜病变
围手术期危险评估
• 糖尿病病程超过5年 • 空腹血糖＞13.9 mmol/L • 年龄>65岁 • 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 • 手术时间>90min • 全身麻醉
危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大， 发生手术并发症的风险和死亡率越高。
•使用GIK方案的理由：术中如不能用葡萄糖代谢提
供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离 脂肪酸增加，易致酮症酸中毒，胰岛素持续输注既 安全又容易调整剂量，葡萄糖被利用时细胞外钾向 细胞内移动，需进行补钾。
G－I－K混合液配方及使用方法：
● 5％葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾 ● 每小时滴注100ml以保持血容量 ● RI用量按每2－4g葡萄糖给RI 1U 的比例加入
• 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 • 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解
• 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
→糖尿病酮症倾向
• 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处
于边缘状态的心肾功能失代偿
→死亡率增加
• 肠道及中大型手术的围手术期禁食
• 手术前对血糖的严格控制要求 • 麻醉导致对低血糖反应性降低 • 胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加
糖尿病患者 术中血糖控制
黄子原
糖尿病对手术的影响
• 增加患者围手术期的死亡率：
病程长、平时血糖控制不佳、老年患者
合并心脑肾等各种慢性并发症
手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等
• 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍
• 增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱
● 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量
● 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下，
如手术日FBG＞14mmol/l，则先用生理盐水与RI和 氯化钾配合
GIK是以一个平衡的比例输入，可持 续到手术患者进食 在手术当天8：00～9：00开始输液
控制目标：血糖值在6～11mmol/L
GIK infusion system CSⅡ system
Separate-line system
利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常 用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的 患者 但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将
会引起高血糖或低血糖。
G-I-K infusion system