心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理

一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理

（一）循环系统的监测与处理

术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。

1.动脉血压的监测和管理

血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法：

（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。

（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。

（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。

（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。

2.心率和心律的监测和管理

成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min。为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min 以获得足够的心输出量。

术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。如心率<60次/min 时应及时处理，可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01－0.05μg/kg·min。应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。

术后心率增快的常见原因：血容量不足；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。如心率>100次/min时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。

连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第2、3天；室性心律失常相对较少，在一定程度上与心肌损伤有关，可能有心肌缺血、梗死，或是心肌停跳的先兆。

（1）期前收缩的治疗

房性期前收缩：①病因处理；②单纯偶发的房早无须特殊处理；③频发多源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。

室性期前收缩：①去除病因，补钾、改善供氧、纠正酸中毒等；②及时监测血清地高辛的浓度，如存在洋地黄中毒，立即停用；③应用药物治疗，利多卡因和胺碘酮较好。

（2）心动过速的治疗

窦性心动过速：一般不必治疗，必要时应针对原发病同时去除诱因，可酌情予以镇静、止痛及β受体阻滞剂。

阵发性室上速的治疗：急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗，如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。药物无效者可采用电复律，心房起搏或同步直流电复律。

室性心动过速：及时应用抗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮等。复发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。

（3）房扑与房颤

去除病因，保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等；心室律快者，可用洋地黄减慢心室律；对以上措施无效者，最有效的办法是同步直流电复律。

（4）房室传导阻滞

积极寻找导致传导阻滞的各种病因，予以处理。增快心率，首选异丙肾上腺素，效果较好。上述治疗无效者,可使用起搏器。

3.中心静脉压的监测与管理

中心静脉压(CVP)是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入到上腔静脉或右心房，测量引流入右心房的胸腔压力，是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标；并可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体如静脉高营养、高浓度氯化钾等，具有监测和治疗双重用途。

CVP正常值为6－12cmH2O，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量。

CVP升高的常见原因：右心功能低下；肺循环阻力升高；补液补血过量、速度过快；药物的影响，如用强烈收缩血管药物；心包填塞，缩窄性心包炎；胸腔内压力升高，如张力性气胸、血胸，使用PEEP时，吸痰、剧烈咳嗽，病人挣扎躁动时。

CVP下降的常见原因：血容量不足；用扩血管药物或心功能不全病人用强心药物后，血容量相对不足；病人应用镇静药物之后。

4.左房压的监测与处理

左房压（LAP）通过术中经右上肺静脉直接放置于左心房内的导管测量，能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标。LAP正常值是7.5～12mmHg。LAP监测常用于复杂心脏手术中及手术后，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、复杂先天性畸形矫正术，特别是左心发育不良者。

5.心包、纵隔引流的监测与管理

心血管病术后引流液的多少与术中外科止血是否彻底、体外循环后肝素的中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关。