心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理
54例体外循环下心脏直视手术术后的监测和护理
５４例体外循环下心脏直视手术术后的监测和护理摘要体外循环下心脏直视手术病人，术前术后都有不同程度的心功能改变。
术中低温、转机、手术创伤、情绪紧张、使术后病情变化快而复杂，处理不当或不及时，均可危及病人生命。
严密的术后监测和护理，根据病情及时处理，可有效防治并发症，提高治愈率。
关键词心脏直视手术；监测；护理我院自2005年11月至2008年4月，共开展体外循环下心脏直视手术54例。
经过术后严密的监测与护理，临床效果满意，治愈率达100%。
现将护理体会报告如下。
1 临床资料54例中，男性19例，女性35例。
年龄8~45岁，平均23岁。
其中室间隔缺损修补32例，房间隔缺损修补7例，二尖瓣置换术8例，双瓣膜置换术3例，主动脉瓣置换术4例。
术后病人麻醉未清醒，带气管插管、颈静脉置管、桡动脉置管、心包和纵隔引流管、保留导尿管，1例病人带临时起搏器。
入重症监护室后均给予机械通气、心电监护、有创测压及中心静脉压监测。
本组无一例死亡，均痊愈出院。
2 护理要点2.1呼吸系统的监测病人入室后立即连接呼吸机，听两侧呼吸音，测量气管插管尖端至门齿的距离，妥善固定气管插管，双手保护性约束，防止意外拔管。
体外循环病人常术后8小时拔管，复杂的先天性心脏病或是风湿性心脏病一般要术后24小时左右方可拔管。
加强呼吸道护理尤为重要。
呼吸机辅助呼吸SIMV模式，潮气量8~12ml/kg，呼吸频率14-18次/分，氧浓度40-60%。
根据血气分析和病情及时进行调整。
观察口唇、末梢血运及指脉氧情况。
定时吸痰，保持呼吸道通畅，避免二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒。
拔管前彻底吸尽口腔分泌物，再予插管内吸痰，边吸边拔除气管插管，鼓励病人咳嗽咳痰。
拔管后每日给予雾化吸入2-3次，加强翻身拍背，及时有效的清除呼吸道分泌物。
2.2循环系统的监测入室后均予心电监测，有创测压及中心静脉压的监测。
连续动态的观察并记录心率、血压、中心静脉压及有创血压。
根据病人术前心功能、末梢循环、皮肤温度湿度、脉压差和尿量情况合理安排输液速度。
心脏外科术后监护
CPB对机体的影响 • 对大脑的影响
意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷） 情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍， 谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等
CPB对机体的影响
• 对心脏的影响
低心排综合征（ＢＰ↓、末梢凉、尿量少）
严重的心律失常
CPB对机体的影响 •对肺的影响
氧分压低 氧饱和度下降
CPB对机体的影响
心脏术后并发症监测与处理
• 心包填塞
观察：引流量↑，伴血块，BP↓、HR ↑ CVP ↑，颈静脉怒张，尿量↓，心 跳骤停。X线示：纵隔增宽、心影 增大。 迟发性心包填塞，早期恢复顺利， 数天后气急胸闷并合并上述症状
心脏术后并发症监测与处 理
护理：
保持胸腔引流通畅 心包穿刺或开胸 清理血块
心脏术后并发症监测与处理
心脏外科术后监护
ICU专题培训
体外循环(CPB)
体外循环是一种用 特殊装置暂时替代 人的心脏和肺脏的 工作，进行血液循 环及气体交换的技 术。其装置包括人 工心，人工肺， 附加装置有变温器， 超滤器等，统称人 工心脏装置或体外 循环装置。
ＣＰＢ的应用
CPB实施
• 管道预充 • 抗凝与止血 • ＣＰＢ的灌注方法
尿量↓ 处理方法：密切观察病情，分析原因，及时纠正。 对心内 畸形纠治不满意者应做第二次手 术
心脏术后并发症监测与处理
• 呼吸系统并发症
观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难 烦躁不安 大汗淋漓 护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排 痰限制补液速度和量。急性呼衰 立即给予半卧位，强心利尿镇静， 必要时呼吸机辅助呼吸
心脏术后并发症监测与处理
• 急性肾功能不全
观察：尿量↓、水肿、高钾血症
Cr ↑ 、BUN↑ 护理：祛除和减少肾脏损害因素， 术后保证肾灌注，血红蛋白 尿要碱化尿液，利尿， 急性肾衰，尽早透析
心脏外科术后监护
心脏外科危重症监护室主要收治心脏 和大血管手术后的患者，这类患者在术中 大多需要体外循环支持。由于心脏本身的 病理改变，加之体外循环对机体的损害及 手术本身的影响，患者在术后病情复杂、 危重且变化迅速，需要进行严密的监测和 护理。
一、体 外 循 环
(一)体外循环的概念
体外循环(ECC)是利用插在上下腔静脉内或右心房 的腔静脉导管将静脉血通过重力引流出来，再使之 通过人工肺(氧合器)进行氧合并排除二氧化碳，变 成动脉血，储存到储血器中，然后经单向血泵把动 脉化的血经微栓过滤器过滤后通过插入主动脉的导 管泵入人体内，并使之循环达静脉端，供给全身组 织氧气。其实质是以人工心肺代替心脏和肺的功能， 所以又称心肺转流(CPB)。
（3）除颤仪接通电源，试行充电放电，检试仪器内直流电是 否充足，连接好心电监测导线。 （4）负压吸引装置，接通电源检试有无故障，调节合适的压 力参数，备好型号适宜的一次性吸痰管、无菌注射用水及无 菌手套。 （5）模拟好血气分析仪，检查电量，准备好血气测试片。
3、药品、液体准备。
3．CPB对肺的影响
CPB引起肺损害的原因有：
①CPB使血液稀释，血液的胶体渗透压明显低于正 常值，使组织疏松的肺容易发生肺间质水肿， ②CPB后全身炎症反应造成肺血管内皮损伤，血管 通透性增加，加重水肿；
③来自CPB管路、手术台和机体炎症反应等产生的 各种微粒物质均可以栓塞肺的毛细血管网，同时也 造成肺血管内皮的损伤；临床主要表现为氧分压低， 氧饱和度下降。
2．CPB对心脏的影响 CPB引起心脏损害的原因 有： ①在心脏停搏手术期间，心肌氧代谢，大量乳酸 堆积，ATP减少，细胞内酸中毒，细胞肿胀，因 此心肌顺应性比术前差，明显影响心肌收缩功能； ②由于手术中体液成分的改变及电解质酸碱平衡 的改变，术后可发生严重的心律失常； ③有些病人与心肌再灌注损伤有关，缺血心肌恢 复供血供氧后产生大量氧自由基，它可以破坏心 肌细胞的细胞膜，促使蛋白变性并影响各种酶的 活性。临床主要表现为低心排血量综合征(血压低， 末梢凉，尿量少)及严重的心律失常。
心脏术后循环系统监护
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问题
1.病人是否存在低心排？ 2.改病人当前的主要护理诊断？ 3.分析这个病例最主要的护理措 施有哪些？
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护理诊断：
1.心输出量减少：与心律失常，、心 功能减退有关。 2.组织灌注的改变：予低心排有关。 3.焦虑与恐惧：与感觉心悸，担心疾 病预后有关。 4.潜在并发症：多器官功能衰竭。
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二、血压的监测（有创、无创）
血压能反应心脏的功能状态，心脏术 后患者应采用有创血压进行持续监测。 术后血压不能太高也不能太低，太高 会增加心脏负荷，增加心脏做功，增 加心肌耗氧，同时还可引起心脏缝合 处渗血。血压太低，心、脑、肾等重 要器官灌注不足，引起各器官衰竭。
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心脏术后病人血压维持水平受术前基 础血压、年龄和病情的影响。术前合 并高血压的病人，术后血压应维持在 不低于术前血压的20-30mmHg水平； 对于术后出血、渗血较多，心功能不 全的病人及术前血压偏低的病人，术 后血压应维持在正常偏低的水平。心 脏术后早期病人血压变化快，应予严 密监测和及时处理。
1）将所需药液提前2小时配好，并在 注射器上标明药物名称、配制方法及 剂量，如病人体重50kg，多巴胺所需 量为50×3＝150mg/50ml，药品必须 写中文名称，并请其他护士核对。 2）更换药液应避免因换注射器暂停 输入药液引起大的血压波动，注意观 察输液泵工作是否正常，病人对泵入 药物的反应，必要时向医生报告重新 调整输入参数。
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胸腔引流液的监护与处理
4.引流管经皮肤处要保持无菌，有渗 出时及时更换敷料。 5.如胸腔五积气或积液，且越来越逐 渐转为淡红色或黄色液体，每日＜ 50ml即可拔管。
心脏外科体外循环术后常见情况的监测处理
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。
1.动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。
测量血压的方法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。
有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。
（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。
心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。
一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。
对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。
术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。
（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。
对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。
③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。
（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。
体外循环术后监护
呼吸监测
总结词
监测体温变化，预防感染等并发症。
详细描述
体温是反映机体代谢和免疫功能的重要指标，通过持续监测体温变化，可以及时发现感染、脓毒血症等并发症的迹象，为医生采取有效治疗措施提供依据，有助于降低术后并发症的发生率。
体温监测
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循环系统监护
血流动力学监测
总结词
血流动力学监测是体外循环术后监护的重要环节，用于评估患者的循环状态和治疗效果。
在体外循环术后，医护人员会密切关注患者的液体平衡状况，包括摄入量和排出量。根据监测结果，可以调整输液速度和输液量，以维持适当的液体平衡，保护肾脏功能并预防其他相关并发症。
总结词
详细描述
液体平衡监护
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其他系统监护
总结词
监测患者意识状态、瞳孔变化、肢体活动等指标，评估神经系统功能。
详细描述
在体外循环术后，神经系统监护是非常重要的。通过观察患者的意识状态、瞳孔变化以及肢体活动情况，可以及时发现神经系统并发症，如脑出血、脑梗塞等。这些并发症可能导致严重的后遗症，甚至危及生命。因此，密切监测神经系统的功能状况，对于及时发现并处理并发症至关重要。
体外循环术后监护
目录
术后监护概述 生命体征监测 循环系统监护 呼吸系统监护 肾功能监护 其他系统监护
01
术后监护概述
术后监护能够实时监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，及时发现异常情况并采取相应措施。
监测生命体征
通过术后监护，可以及时发现和处理各种并发症，如出血、感染、低氧血症等，降低并发症的发生率和危害。
神经系统监护
监测肝功能相关指标，评估肝脏功能状况。
总结词
在体外循环过程中，由于血液与人工心肺机的接触，可能导致肝细胞的损伤。因此，术后需要密切监测肝功能相关指标，如转氨酶、胆红素等。这些指标的变化可以反映肝脏的功能状况，有助于及时发现并处理肝功能异常，防止进一步损伤。
体外循环术后的监护
《外科学》第五版 HCO3（mmol）=[HCO3正常值(mmol/L)—实测值 (mmol/L)]×体重（kg）×0.4 一般将计算量的一半在2～4小时内输入，临床上根据酸中毒 的严重程度，补给5％的NaHCO3溶液首次剂量是 100~250ml不等。在用后2-4小时复查动脉血气分析及血浆 电解质浓度，根据测定结果在决定是否继续输给及输给量。 《内科学》第五版 所需补碱量(mmol/L)＝欲达目标的CO2结合力－实测CO2结 合力(mmol/L)×体重×0.3 说明：欲达目标的CO2结合力一般认为达到20(mmol/L)即可； 0.3即20％的细胞外液加上10％的细胞内液，因部分Na要进 入细胞内。
呼吸机的应用
注意点： 1、吸痰二人操作 2、膨肺 3、无菌操作 4、听诊（术前和术后） 5、肺部体疗 6、镇静
关于补钾和补碱 正常值பைடு நூலகம்计算公式 注意事项 血气分析
.补碱 补碱计算公式 补碱公式较多 公式：补碱公式 补碱 公式 补碱公式 (1)细胞外液计算公式 公式： 公式 HCO3- 缺乏(mmol)=（正常HCO3-－测得HCO3-）×体重×0.2 12小时内补完，再酌情处理 如60 kg，AB 10mmol 则：HCO3- 缺乏=(24－10)×60×0.2=168mmol 5%NaHCO3- 1.66ml=1mmol 所以：12h内补完 168×1.66=279ml 5%NaHCO3 再据AB处理 (2) HCO3- 缺乏=（正常HCO3-－测得HCO3-）×体重×0.4 24小时内补完，据AB再酌情处理 (3)碱缺失公式 公式 所需碱性药物的mmol=BE×0.25×kg(体重)，先给1/2～2/3量，用药 1h后再测血气，酌情按BE补给。 (4)经验公式 公式： 公式 所需5%NaHCO3ml数=ABE×10(50kg者)，立即输入全量，再据血气 酌情处理。
心脏外科体外循环术后常见情况的监测处理
心脏外科体外循环术后常见情况的监测处理心脏外科手术是一种高风险且复杂的手术过程。
在手术中，由于心脏停搏而无法供应生命必需的氧和营养素，因此需要使用体外循环术来维持体内的血液循环。
但是，体外循环术后可能会出现一些常见情况，需要进行监测和处理。
下面将介绍几种常见情况和相应的处理方法。
1.体温控制：在体外循环术中，患者的体温会下降，尤其是术中心脏停搏时间较长的患者。
因此，术后必须进行体温监测和控制，保持患者体温在正常范围内。
可以通过加暖设备、调整室温和监测血液温度来控制体温。
2.循环功能：体外循环术过程中血液是通过机器进行循环，因此手术后需要监测患者的循环功能。
包括监测血压、心率、心律、中心静脉压和动脉血氧饱和度等指标。
可根据监测结果调整液体输注速度、药物使用和血管活性药物的使用等方式来维持循环功能。
3.呼吸功能：体外循环术后，患者可能会出现肺部水肿和呼吸困难等情况。
因此，需要监测患者的呼吸频率、血氧饱和度和呼气二氧化碳含量等指标，并及时处理呼吸困难的原因，如通过使用呼吸机辅助通气，纠正酸中毒或调整通气参数等。
4.出血和凝血功能：术后可能发生出血和凝血功能异常。
因此，需要监测患者的出血量、血红蛋白和凝血指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血小板计数等。
可根据监测结果进行输血、输液和激活纤维蛋白溶解系统的处理。
5.尿量和肾功能：体外循环术后，尿量减少常见，可能是由于心脏停搏和低血压导致的肾灌注不足。
因此，需要监测患者的尿量和肾功能指标，如尿素氮和肌酐等，以及调整液体输注速度，并及时处理肾功能异常。
6.电解质和酸碱平衡：术后可能出现电解质和酸碱平衡失调的情况。
因此，需要监测患者的电解质浓度，如钠、钾和氯离子等，并及时处理电解质紊乱的原因，如输注电解质溶液或调整药物使用。
7.疼痛控制和恢复过程：术后可能出现疼痛和术后恢复的问题。
因此，需要给予患者足够的疼痛缓解和舒适的环境，以促进患者的恢复和康复。
在心脏外科体外循环术后，科学的监测和处理可以更好地保护患者的生命和健康。
体外循环术后监护
2、手术患者回ICU的即刻配合 、手术患者回ICU的即刻配合
接待心脏手术病人常有两 名护士配合完成，且要求 训练有素，动作敏捷，分 工明确，配合默契。 病人回病室后两名护士分 别站立在监护床头两侧， 协助将患者迅速放置床上 。一人立即建立呼吸通道 ，接呼吸机，观察胸廓起 伏，接监护仪，氧饱导线 ，观察氧饱情况，另一人 立即接通循环通路（有创 血压）观察血压及有创血 压波型。
(3)睑结膜、甲床、口唇苍白提示贫血， (3)睑结膜、甲床、口唇苍白提示贫血， 我们应血红蛋白，在做相应处理。 (4)皮肤干燥，弹性差，眼眶凹陷提示有 (4)皮肤干燥，弹性差，眼眶凹陷提示有 脱水，一般情况下心脏手术后病人让 他处于一种轻度脱水的状态，以减少 心脏的做功。但应保证血压、心率正 常，反之则提示心功能差，末梢循环 不良。 (5)同时我们也应观察有无静脉炎、压疮 (5)同时我们也应观察有无静脉炎、压疮 的存在。
2、术前一日为病人简单介绍手术的方 法、手术过程、说明术后情况，并带 病人到监护室参观环境，介绍他将会 使用的仪器及身上将插有的多根管道 ，如：气管插管、胃管、导尿管、心 纵引流管、动脉测压管、心电监护导 线等，术后不能喝水，不能讲话，怎 么与我们配合，我们将会使用镇静、 镇痛的方法去减轻他的痛苦，用精湛 的护理技术保证他的安全。
呼吸机、监护仪（有 创）、注射泵、输液泵 、氧气及吸引装置、血 气分析仪、起搏器、除 颤仪、传感器、呼吸球 囊、面罩、ACT机。 囊、面罩、ACT机。 所有仪器均需再一次检 查，处于良好的备用状 态。 呼吸机、监护仪均需根 据患者体重调节好各参 数。
药品、物品准备
药品：根据病情准备西地兰、654-2、 药品：根据病情准备西地兰、654利多卡因、高钾液（ 100mlNS+10mlKcl）、抗生素等。 100mlNS+10mlKcl）、抗生素等。 物品：麻醉床、吸痰盘、听诊器、手 电筒、约束带、集尿袋、寸带、胶布 、检验试管、橡皮塞、专科特护单。 物品准备充分后，请他人核对。
体外循环术后监护护理常规
体外循环术后监护护理常规体外循环在临床上用于心脏直视手术，是利用插在上、下腔静脉内或右心房腔静脉血，把静脉血引流出来（或者抽出来），使之通过人工肺（氧合器）进行氧合，变成动脉血，而后经单向血泵把动脉化的血通过插入主动脉的导管泵回体内，并使之循环直达静脉端，如此周而复始，循环往复，以维持机体的血液供给及其脏器功能。
临床上实际使用人工心肺机的血泵动力和氧合功能，人工地把肺循环的功能在体外进行，而体循环仍在体内进行。
体外循环手术会引起血流动力学改变、电解质紊乱等一系列病理生理改变和各系统的并发症，因此加强术后监护十分重要。
一、护理评估1、评估心肺功能各项指标。
2、评估血常规、血生化、凝血检查、血气分析。
二、监护要点1、一般生命体征监护，包括脉搏、呼吸、血压和体温等。
2、循环功能监护（1）心电监护①心率：监测目的是使心率最佳化。
最佳心率的范围随年龄和心功能的不同而各不相同。
一般成年人保持在70-120次/分，婴幼儿可保持在140-160次/分，儿童在120-150次/分。
②心律：心律有无异常，特别是恶性心律失常，如室性心动过速等。
③传导阻滞：重点观察是否有二度、三度传导阻滞。
④心肌有无缺血或损伤波形的出现，有无高血钾和低血钾的心电图波形。
⑤心搏骤停的类型是心脏停跳还是心室颤动，用适当的方法抢救。
（2）心血管动力学监护：将中心静脉导管或者Swan-Ganz 导管以及动脉插管，分别连接压力传导器进行监测，观察波形及正常值。
（3）微循环的观察：观察手指甲颜色及毛细血管充盈时间；中心温度与足趾温度之差应＞6℃。
（4）持续监测血氧饱和度。
3、呼吸系统功能监测（1）通气功能：患者自主呼吸频率或者控制通气频率＞25次/分；潮气量≥7毫升/千克；最大吸气和呼吸力＞400cmH2O。
（2）术后最初三天应早晚监测动脉氧分压及二氧化碳分压2次，观察患者的气体弥散功能。
PaO2/FIO2比值应在400-500，比值＜300时提示弥散功能不全，应予机械通气治疗。
心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理
一、心净中科：体中循环术后罕睹情况的监测处理之阳早格格创做（一）循环系统的监测与处理术后处理的主要脚段是保护谦意的血流能源教状态，循环系统的宁静可包管其余净器的充分灌注战氧供，有帮于术后的成功回复.1.动脉血压的监测战管造血压的改变受心率、前后背荷、心肌中断力、心室舒缓功能、心净中断的协共性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稀度战动脉壁弹性等多种果素的效率，果此血压是衡量循环功能的要害指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要名目.丈量血压的要领：（1）有创血压间接监测：脱刺桡动脉、股动脉、脚背动脉或者肱动脉插管间接测压法，可连绝监测血压的变更.有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽与动脉血气战支集其余化验标本，需要时可动做慢迫输血道路.（2）无创血压间接监测：时常使用袖戴式血压计间接丈量上肢肱动脉的血压.心血管病人术后应保护的血压火仄，果年龄、病情战术前前提血压火仄的分歧而有所分歧.普遍成人血压保护正在106/75mmHg，仄稳压68～75mmHg.对付于法络四联症、主动脉瓣置换术或者主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，宽中心功能没有齐的病人，心净术前血压即偏偏矮的病人，术后血压保护90/60mmHg，仄稳压66mmHg即可.术前合并下血压的病人，术后血压没有该矮于术前20～30mmHg.（1）体循环术后下血压很罕睹，致血压降下罕睹果素有：患者术前有下血压病史、体循环后女茶酚胺删加、术后矮温或者血管中断药物引导血管中断、伤心痛痛、收热、焦慢、下碳酸血症、容量背荷过重或者宽重的慢性矮血糖等.对付症处理如落温、镇定、止痛；并根据心输出量应用血管扩弛药或者强心药物：①硝酸苦油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能落矮前后背荷、革新左室功能.③β受体阻滞剂：好托洛我屡屡5mg，需要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，效率时间为5小时.（2）血压过矮可效率心、脑、肾等死命器官的灌注.矮血压的处理最先补充血容量，如果补充洪量血容量后血压仍没有坐时回降，应坐时予氯化钙300mg～500mg静注，采用符合的血管活性药物并安排药物的速度.成人术后心率为60～100次/min，婴幼女为100～160次/min，女童为80～140次/min.为赢得谦意的血流能源教效验，术后常常需保护心率90～100次/min以赢得脚够的心输出量.术后心率减缓的罕睹本果：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋天黄等药物效率；洪量应用镇定药物；迷走神经镇静；应用压造心肌的药物.μg/kg·min.应用药物疗效短安者，可用临时起搏器.术后心率删快的罕睹本果：血容量缺累；脚术创伤、切心痛痛；矮心排概括征；女茶酚胺药物效率；体温降下；缺氧、肺没有弛；躁动、接感神经镇静；胃肠胀气；心包挖塞；电解量混治等.如心率>100次/min时注意补充血容量、镇定，使用强心药物保护仄常的心排出量、缩小多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西天兰、好托洛我等药物.连绝的心电监测不妨即时准确天创造心律得常，心净脚术之后由于本有心净徐病、电解量混治等本果，极易爆收百般典型的心律得常.室上性心律得常特天是房颤，是心净脚术后最罕睹的并收症，下峰爆收正在术后第2、3天；室性心律得常相对付较少，正在一定程度上与心肌益伤有关，大概有心肌缺血、梗死，或者是心肌停跳的先兆.（1）期前中断的治疗房性期前中断：①病果处理；②简单奇收的房早无须特殊处理；③频收多源性的房早可用普罗帕酮、维推帕米或者胺碘酮治疗.室性期前中断：①去除病果，补钾、革新供氧、纠正酸中毒等；②即时监测血浑天下辛的浓度，如存留洋天黄中毒，坐时停用；③应用药物治疗，利多卡果战胺碘酮较佳.（2）心动过速的治疗窦性心动过速：普遍没有必治疗，需要时应针对付本收病共时去除诱果，可酌情给予镇定、止痛及β受体阻滞剂.阵收性室上速的治疗：慢性收火期的治疗可刺激迷走神经或者应用药物治疗，如维推帕米、普罗帕酮、胺碘酮等.药物无效者可采与电复律，心房起搏或者共步曲流电复律.室性心动过速：即时应用抗心律得常的药物，如利多卡果、胺碘酮等.复收性持绝性室性心动过速宜早干共步电复律.（3）房扑与房颤去除病果，保温、纠正电解量混治、补脚血容量等；心室律快者，可用洋天黄减缓心室律；对付以上步伐无效者，最灵验的办法是共步曲流电复律.（4）房室传导阻滞主动觅找引导传导阻滞的百般病果，给予处理.删快心率，尾选同丙肾上腺素，效验较佳.上述治疗无效者,可使用起搏器.核心静脉压(CVP)是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或者股静脉拔出到上腔静脉或者左心房，丈量引流进左心房的胸腔压力，是推断血容量、左心功能战中周血管阻力的要害指标；并可经此管讲抽与静脉血或者搁血，输注下渗或者有刺激性的液体如静脉下营养、下浓度氯化钾等，具备监测战治疗单重用途.CVP仄常值为6－12cmH2O，是反映左心房充盈压战血容量的客瞅指标，有帮于安排补液速度战预计血容量.CVP降下的罕睹本果：左心功能矮下；肺循环阻力降下；补液补血过量、速度过快；药物的效率，如用热烈中断血管药物；心包挖塞，缩窄性心包炎；胸腔内压力降下，如弛力性气胸、血胸，使用PEEP时，吸痰、剧烈咳嗽，病人挣扎躁动时.CVP下落的罕睹本果：血容量缺累；用扩血管药物或者心功能没有齐病人用强心药物后，血容量相对付缺累；病人应用镇定药物之后.左房压（LAP）通过术中经左上肺静脉间接搁置于左心房内的导管丈量，能较敏捷天反映左室前背荷，是最间接的血容量指标.LAP仄常值是7.5～P监测时常使用于搀杂心净脚术中及脚术后，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、搀杂先天性畸形矫正术，特天是左心收育没有良者.5.心包、纵隔引流的监测与管造心血管病术后引流液的几与术中中科止血是可真足、体中循环后肝素的中战是可真足、以及患者凝血体造是可健康稀切相关.术后脆持引流管通畅并接背压，时常挤压引流管以防血凝块阻碍，定时准确天记录单位时间内引流液的量、颜色并瞅察有无凝块.引流偏偏多，以去突然缩小，且陪慢躁没有安、心率快、脉压小、血压矮、听诊心音遥近、核心静脉压下、尿量少、终梢凉者，经补充血容量战强心药物的支援下血流能源教仍没有宁静应试虑心包压塞的大概，可止床边超声查看协帮诊疗，诊疗粗确后二次脚术止血、扫除血块.二次启胸探查尺度：（1）出血＞400ml/h，达1小时（2）出血＞300ml/h，持绝2～3小时（3）出血＞200ml/h，持绝4小时.若胸腔积气战积液，且引流液渐渐形成浓黑色或者黄色,每日小于50 ml即可拔管.（二）呼吸系统的监测与管造体中循环术后大普遍病人皆有分歧程度的呼吸系统的改变，更加是搀杂心内脚术的病人.呼吸系统的监护瞅察名目（1）症状：患者宁静，呼吸稳固，体位自由为仄常.慢躁没有安、粗神萎靡、呼吸艰易（鼻翼闪动、出现三凸症、面头呼吸、抬肩呼吸）呼吸频次快、心唇甲床紫绀或者惨黑为非常十分.仄常成人呼吸频次为16～18次/min，女童为20～30次/min，婴幼女为30～40次/min，新死女为40次/min安排.（2）体征：①视诊如一侧呼吸疏通减强且肋间隙歉谦，思量胸腔积液、积血、弛力性气胸是可存留.如呼吸疏通减强陪呼吸音消得，则有肺没有弛的大概.②触诊正在胸骨上窝触及气管，瞅是可移位.③叩诊仄常为二侧对付称浑音.当患侧为浊音时应猜疑胸腔积液、积血、肺炎的大概，单侧时思量肺真变、灌注肺的大概，鼓音时思量气胸的大概.应单侧对付比.④听诊用呼吸机时如一侧较强对付侧减强或者消得，思量气管拔出过深而加进支气管的大概，此时应核查于拔出深度，需要时拔出气管插管1－2cm.胸片：患者返回ICU后止床边胸片查看，以此粗确气管插管、漂浮导管及IABP等百般管讲的位子，并粗确肺部情况.血气分解及终梢血氧鼓战度：患者返ICU后应正在15～20分钟内查动脉血气（ABG），安排潮气量战呼吸频次，将ABG脆持正在仄常范畴内.血气分解能较为曲瞅天反映肺的换气功能.经皮血氧鼓战度：那是通过脉搏血氧测定仪（脉氧仪）动背测定搏动的血管内的血黑蛋黑鼓战度及脉率.矮氧状态下，血氧鼓战度变更比二氧化碳分压更敏感.当矮体温、循环没有良时，局部血流量缩小，测值往往偏偏矮.下氧血症时果血氧鼓战度变更较小，为防止下氧性益伤，.混同静脉血氧鼓战度（S V O2，是客瞅反映肌体氧输支战构造对付氧需要情况的指标.S V O2下落大概是果为动脉血氧鼓战度、心排出量或者血黑蛋黑下落或者耗氧减少引起.当矮于0.68时，提示构造氧耗量减少；矮于0.50出现无氧代开战酸中毒；如矮于0.30，则病人接近牺牲.当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时，应给予脚够的重视，查明本果即时处理.呼吸机的应用与管造1.心净中科术后应用呼吸机治疗的临床意思：保护呼吸功能，送还氧债，支援肺功能，支援心功能，呵护脑及肾净功能等.2.呼吸机参数的树坐包罗：（1）潮气量(VT)战通气频次(f):成人预设的VT普遍为8～10ml/kg ,f为12～15次/min （2）吸气流速：成人为40～100L/min,仄稳约60L/min；婴女为4～10L/min（3）吸气时间或者吸呼气时比：I∶E 时比常常树坐为1∶1.5～2.0（4）呼气终正压(PEEP)：常常3～5cmH2O，PEEP的使用可防止肺泡陷落，防止肺没有弛，革新氧合（5）吸氧浓度：FiO2以40%～50%为宜（6）通气模式的采用：可采用SIMV或者BiPAP等模式，准备拔管前可用CPAP模式过度（7）干化器的对接（8）报警范畴的树坐.使用板滞通气后,应周到瞅察患者病情变更,根据呼吸机上的监测战报警参数,更加是测定的动脉血气截止及其死少趋势去安排呼吸机参数.呼吸机的撤离脱机前要对付患者举止周到评介，推断主要净器的功能情况及预后，共时思量术前诊疗、心内畸形矫正情况战心肌阻断时间，以及肌体的回复情况，准备佳吸氧、吸痰、雾化吸进等以备用.停机尺度：病人神智醉悟，对付中界反应佳；呼吸稳固、匀称，自决呼吸有力，单肺呼吸音对付称，无明隐非常十分呼吸音；循环功能宁静，死命指征稳固，肢体终梢皮温温，尿量很多，正性肌力药物以及血管活性药物用量没有大；无宽重的构造火肿及酸中毒.血气战血压正在仄常范畴，无心律得常或者心律得常已统造；病人无呼吸艰易、紫绀、慢躁没有安等呼吸功能没有齐的表示，X线胸片仄常，无明隐肺内渗出、胸腔积液及明隐的肺没有弛；呼吸机参数条件正在仄常范畴：PIP<20cmH2O，PEEP<4 cmH2O，FiO2<40%,潮气量>10ml/kg；病人无下热，肛温－皮温<3℃；胸腔引流液已几，无出血与心包挖塞及二次启胸的指征.拔管后的监测战处理1. 革除气管插管后1-2小时要复查血气,持绝20-40%干化氧气吸进,禁食4-6小时以防误吸,拔管后马上雾化吸进,让患者坐起,拍背帮闲排痰.3. 拔管后可干体疗，教会患者干深呼吸或者使用呼吸锻炼器，鼓励患者自己咳痰.拔管后罕睹缺氧本果及处理气胸或者胸腔积液，则止胸腔脱刺或者胸腔关式引流；肺间量火肿、灌注肺回复期、肺适合性落矮等，应持绝雾化吸氧，节造液体进量，加强治疗，需要时用呼吸机的CPAP治疗；肺没有弛要定时鼻导管吸痰，应用支气管扩弛剂；支气管梗阻，如系支气管内分泌物过多，用鼻导管止支气管内吸痰，并用支气管扩弛剂，节造晶体进量，强心，需要时二次插管；术后矮心排、左心功能没有齐，应强心、利尿，减少肺火肿.二次插管指征病人慢躁没有安、紫绀、呼吸频次明隐删快，有三凸征及鼻翼煽动明隐等呼吸艰易等表示；宽重缺氧，血气示：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<90%;心率删快或者减缓、心律得常，血压偏偏矮且没有宁静，矮心排血量等；拔管后没有克没有及缓解支气管痉挛或者喉头火肿；X 线示肺内渗出性改变、大里积肺没有弛或者咳血痰；镇定药物过量等特殊情况.气管切启术对付抢救危重病人有极其要害的意思.没有但是能坐刻排除呼吸慢迫，而且万古间的呼吸机支援呼吸，缩小了呼吸死腔，落矮了呼吸讲阻力，而且便于管造.气管切启符合症危重病人心内曲视脚术后，需要较万古间的呼吸机支援者；脚术后气管插管>72小时，仍没有克没有及停用呼吸机者；拔管后痰多，没有克没有及排痰且出现缺氧症状，近期内无法纠正者；喉及喉以上呼吸讲阻塞者；患者非常消肥、恶病量状态、呼吸肌无力者.（三）泌尿系统的监测与管造尿是反映肾构造灌注、体液仄稳的要害指标之一.临床上通过对付尿的量、颜色、比重的瞅察与分解及血肌酐战尿素氮的监测，去推断患者的肾功能、心功能战血容量等.·h，小女>1ml/kg·h.如创造尿量少，应分离齐身情况予补液处理.循环宁静后，不妨启初利尿以排出体中循环战术后早期赋予的过多火分.尿的颜色及比重：正在瞅察尿量的共时，应注意瞅察尿的颜色及比重，以帮闲分解病情.体中循环后血细胞被益伤或者输进同型血所致的血黑蛋黑尿，呈浓茶色，那时应加强利尿，尽量扫除游离血黑蛋黑，静脉输注碳酸氢纳，减化尿液，防止血黑蛋黑重积于肾小球内引起肾衰.尿路熏染时，尿内往往含有洪量脓细胞，尿的颜色呈浑浊色，主动应用抗死素，治疗泌尿系熏染.尿比重仄常值为 1.012～1.025，尿比重降下的罕睹本果有输液量缺累、收热、背泻及呕吐等所致的尿浓缩，体中循环术后早期血液稀释性利尿及洪量应用利尿剂时尿比重均较矮，若尿少而且比重矮，为慢性肾功能衰竭的表示，应予注意.血浑肌酐战尿素氮的测定：术后应每日测定一次.肌酐>150μmol.（四）消化系统的监测战营养支援术后消化系统的罕睹并收症为应激性溃疡.术后病情较重,矮心排,宽重熏染,多净器功能衰竭等易引导应激性溃疡.临床表示为上背部痛痛、恶心、胃液呈咖啡色或者暗黑色，大便呈柏油样.出血较多者为得血的表示：心率加快、血压下落、尿量缩小、血色素下落、洪量咖啡色或者暗黑色胃液，多次排出柏油样大便，量较多.治疗：应主动治疗本收病，一朝创造有应激性溃疡的征象，趁早应用药物治疗.防止战统造应激性溃疡的产死战死少，并采与如下步伐：用甲氢咪胍压造胃酸分泌，或者用抗酸药物如氢氧化铝凝胶中战胃酸，防止应用诱收应激性溃疡的药物，如阿司匹林、肾上腺皮量激素等.或者用止血药物，如云北黑药、坐止血、止血敏、止血芳酸等.得血量多者，赶快输进等量血液，并瞅察血压、心率、呼吸等的变更.补充维死素A，使胃粘膜分泌细胞对付胃粘膜起要害呵护效率.注意胃液的本量、量的变更.经胃管抽吸胃液时，防止背压过大益伤胃粘膜而加重出血.术后当天或者第1天成功革除气管插管的病人，拔管3～6小时不妨启初饮火，渐渐进食半流及普食.需少久使用呼吸机者，可经胃管注进营养物量，并于术后第1天启初赋予静脉下营养，每天总热量摄进应为25kcal/kg.d；对付于重症患者应减少总热量需要约10%～20%，下血糖者必须缩小糖背荷战应用胰岛素，并补充锌、镁、钙等微量元素.有呼吸衰竭患者一定没有克没有及过分给氧，呼吸商超出1表示着CO2爆收过剩，那时应采与矮糖类营养.慢性肾功能没有齐者应节造蛋黑摄进，正在缓性肾功能没有齐患者，蛋黑摄进应缩小到0.5～0.8g/kg.d；差同天透析的患者应减少蛋黑摄进，果为血透或者血滤可戴走3～5g/h的蛋黑.已止气管切启搁置气管套管患者，应以经心进食为主，辅以静脉补充.（五）中枢神经系统的监测处理神经系统并收症是心净脚术后可骇的后遗症.神经系统罕睹并收症有：弥漫性脑缺血、缺氧及脑火肿，脑动脉气氛栓塞，脑血栓产死，慢性颅内出血，癫痫收火等.要稀切瞅察患者的意识、表情、瞳孔大小、对付光反应及肢体活动情况，使病人得到即时的处理，成功天度过伤害期.神经系统并收症的本果及处理：心净体中循环术后的脑益伤主要有：矮温，体中循环或者深矮温停循环、术中脑构造灌注缺累，酸中毒，矮血糖，脑缺氧，火肿，脑栓塞，颅内、硬膜中或者硬膜下血肿等.主要处理步伐有:落温：用变温毯或者正在头部及大动脉处置冰袋，或者头戴冰帽及采与药物(鼻饲百服宁)，阿司匹林＋冰火死存灌肠落温，使体温保护正在35℃以下.特天是头部的落温，落矮脑代开，落温历程中应注意病人四肢的保温及冰袋落温时防冻伤及压伤.供氧：充分供氧并保护循环的宁静并包管死命体征及呼吸系统情景的宁静，保护脚够的灌注压，共时可采与辅帮通气包管氧的充分供给，参照血气指标脆持过分通气，并注意呼吸讲的照顾护士，防止呼吸讲的并收症.镇定：临床上时常使用巴比妥类药物统造抽搐，并可间接缩小脑细胞内中火肿及压造脑代开，对付缺氧后脑构造有良佳的呵护效率.冬眠疗法：冬眠灵＋度热丁＋非那根，0.5～1mg/kg·次（循环功能宁静者用）.应用冬眠疗法时注意用药后的反应，防止血压下落效率病人的循环，推注药液时没有成过快，共时要周到瞅察心率、血压的变更，干佳应慢抢救的准备处事，若出现问题应坐时停药.脱火治疗：利尿脱火是治疗脑火肿的要害步伐，临床上时常使用20％苦露醇1～2g/kg·次，4～6次/d.静脉快推，推药时注意监测CVP战动脉血压.激素治疗：时常使用天塞米紧0.5～1mg/kg,4次/d或者甲基泼僧紧龙4～5mg/kg·次，4次/d.神经管养药的应用：神经管养药可促进脑细胞代开，营养脑细胞.时常使用药物：ATP，CO-A，胞二磷胆碱，脑活素.营养支援：每日根据病人需要的热卡及齐身情况，预计静脉下营养以及百般营养素的用量.下压氧治疗：下压氧治疗对付于脑部并收症的病人有宜.它使后遗症减少，但是举止下压氧治疗前，病人的呼吸功能必须宁静，呼吸讲分泌物缩小或者能自止咳出，进舱前应给病人备佳衣服保温.熏染的防止：采用对付病人灵验的抗死素.每日查血象，如病人收热，血象下时，应每日干痰,血培植及药敏，并依病情需要即时安排抗死素.（六）体温的监测与管造体温监测的要领与意思：不妨通过体温计间歇丈量，或者通过多功能监护仪连绝监测体温.肌体通过中枢安排体温，体温是人体对付百般物理、化教及死物刺激的防卫反应.体温降下提示有某种刺激存留，术后48小时内的体温降下，多为术后反应.若48小时后仍无下落趋势，则提示熏染或者其余本果存留.术后体温降下罕睹本果：心净脚术后的反应性收热；熏染、败血症；输液、输血反应；百般本果引起的集热障碍.体温下落罕睹本果：矮温脚术复温没有充分；矮心输出量、戚克；婴女果体温安排中枢没有健康，爆收矮体温状态.体温监测中心：体中循环术后病人，已拔气管插管前惯例监测肛温，拔管后可监测腋温或者心温.术后应连绝丈量体温变更.脆持室内恒温，新死女及婴幼女必须搁进温箱保温，洪量输进库存血或者热冻血浆时需加温.病人回ICU后注意保温，要盖佳被子，特天是四肢终端.体温过矮（曲肠温度<36℃），要主动复温，可应用电热毯或者热火袋复温，注意火温没有宜超出40℃，免得烫伤.体温过下时（肛温39℃以上），没有管本果怎么样，均应采与概括性落温步伐.可采与75％酒粗加温火揩浴，头、颈、腋窝及背股沟处并搁置冰袋落温，冰袋宜用治疗巾包裹，以防冻伤.静脉输注热液体，死存冰火灌肠等物理落温要领.也可用复圆氨基比林、吲哚好西等药物落温.（七）术后熏染的防治术后院内熏染可爆收正在10%～20%的心净脚术患者，最罕睹于脚术部位及呼吸讲、尿路的熏染.引起院内熏染的伤害果素有：老年、糖尿病患者、心腔及鼻腔有熏染病灶；万古间的搀杂脚术或者再次脚术；术后板滞通气或者留置百般有创伤管讲、尿管时间少，应用广谱抗死素患者.罕睹的临床表示有肺炎、尿路熏染、败血症、胸骨切心熏染、切启大隐静脉患者的腿部切心并收症、熏染性心内膜炎，桡动脉与材后前臂的熏染少睹.熏染的防治：术前加强营养支援治疗，革新体量；脆持浑净卫死，主动治疗身体其余部位的熏染灶如扁桃体炎、肺部熏染等.脚术室定期挨扫、消毒，庄重脚术历程中的无菌支配.术后争与尽早革除气管插管以防止通气相关肺炎，对付病人有创伤的动静脉置管及导尿管等应尽早革除.防止性使用抗死素，以广谱抗死素为主，分次静脉给药，疗程普遍使用3～7天，并正在细菌培植及药敏截止后改用敏感抗死素.胸骨切心熏染最罕睹的致病菌为凝固酶阳性葡萄球菌及金葡菌，前者熏染表示较早且无痛性，病情消得；后者致病力强且正在术后10天内出现熏染表示.胸骨切心熏染包罗表面熏染战深部切心熏染.表面熏染常常表示为触痛、收黑、浆液渗出或者切心局部裂启流脓，胸骨常宁静.深部切心熏染（皮下深处、骨髓炎、纵隔炎）除上述百般表示中，患者常有明隐脓性引流，胸骨没有稳，陪收热、热战、嗜睡及胸壁痛痛，均有黑细胞降下，胸骨没有稳可提示纵隔炎存留，但是若缺累其余临床凭证则大概示无菌性裂启.表面熏染普遍经静脉内使用抗死素、切心启搁战局部照顾护士治疗灵验；深部切心熏染需纵隔探核查于熏染构造扩创，去除同物，引流并缩小死腔，抗死素治疗普遍修议6周.（八）内环境的监测及处理保护心净术后火电解量、酸碱仄稳尤为要害，特天是血钾火仄.1.血钾的监测与处理：仄常血钾值为3.5～5.5mmol/L.（1）矮血钾：百般本果可引起心净术后矮血钾：体循环后血液稀释，尿量较多，利尿剂的使用可引导明隐的多尿战矮血钾；使用胰岛素统造血糖；代开性或者呼吸性碱中毒.矮血钾可引起百般心率得常，心电图表示为T波仄坦，ST段压矮，出现U波;K+＜3.5mmol/L.补钾量需根据尿量及血钾值预计，每１００ｍｌ尿量补钾约１～３mmol，需补钾量（mmol）＝（仄常血钾值－测得血钾值）××体重（kg），心净术后由于要庄重统造进量，正在周到监测下可应用10‰～30‰浓度补钾，补钾速度为0.3～0.5mmol/kg.h.特天要注意血浑钾仄常时隐性矮钾（细胞内矮钾），可应用门冬氨酸钾镁20～60ml/天，补充细胞内钾镁，也可应用25%硫酸镁10～20ml/天，补镁及协帮保钾.（2）下血钾：引起下血钾的本果有：有肾功能没有齐的患者术中使用洪量下钾心净停搏液而没有克没有及赶快。
心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理说课讲解
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。
1.动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。
测量血压的方法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。
有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。
（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。
心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。
一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。
对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。
术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。
（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。
对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。
③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。
（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。
体外循环心脏手术后的监护-医学精品
5、消化系统
然后用温开水冲洗胃管。⑤拔除气管插管后常 规拔除胃管，边吸引边拔除，擦净面部胶布痕 迹。 C：肝功能监测，主要包括①胆红素，不应 ﹥34umol/L，②血清白蛋白，不应﹤30/L，③ 凝血酶原时间，不应﹥16s，④谷丙转氨酶， 术后常升高。
6、体温的监护
A：意义：体温每升高1℃，心率增快10次/分， 代谢增加，心脏及呼吸作用增加，心肺负担加 重。体温升高还可使皮肤排泄量加快，丢失水 分和电解质。体温过低可造成寒战，末梢血管 收缩，增加心脏后负荷，增加耗氧量。过低的 体温（﹤32℃）可使室颤阈降低诱发室颤。
7、心包纵隔引流管监护
A：保持引流管通畅，避免受压，扭曲或打折，术后 前4小时内应每15－30分钟挤压引流管1次，病情稳定 后逐渐减少挤压次数。 B：定时准确记录单位时间内引流液的色、质、量， 并观察有无凝血，渗血渗液较多时及时补充血容量， 保持出入量平衡，防止血容量不足。 C：病人回ICU后第1小时内可能引流液偏多，是正常 现象，如果术后第2、3小时引流液仍较多时，应分析 原因给予相应处理。如果引流液多，且颜色鲜红，成 人﹥300ml/h，小儿﹥4ml/kg/h，无减少趋势，可能胸 腔内有活动性出血。追加鱼精蛋白及用止血药后效果 不佳时应二次开胸止血。
C：应用正性肌力药和血管扩张药时，应使用专一输液通道， 使用衡速泵严格控制入药速度。
1、循环系统监护
D：每小时测CVP1次并记录，如有漂浮导管者应同 时测量PAP、PCWP、CO。
E：皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、 毛细血管和静脉床的充盈度、动脉搏动可反映外周 的循环状态，要每小时检查一次。如果肤端皮肤温 暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后，甲床苍白， 恢复红润缓慢，提示末梢循环不佳，为机体温度低、 心衰、低心排、休克的表现，应予注意。睑结膜、 甲床、口唇苍白，则提示有贫血，应抽血化验血红 蛋白，根据检验结果，给予输血。
体外循环心脏病患者术后有创血压的监测与护理
收稿 日期 ２ ０ － ６２ ０ ９０ — ４
的剂量 ， 密观察生命体 征变 化， 病人转危 为安。
２４ 出院 指 导 ． （） 医 嘱服 药对 巩 固 介 入 治 疗 效果 、 防 １按 预
（ 编辑
雪松 ）
ห้องสมุดไป่ตู้
体外循环心脏病患者术后有创血压 的监测 与护理
董淑 霞 关键词 体外循环 有刨血压 江苏省连云港市 第一人民医院心外科 ２２ ０ ２０２ 监测和护理
～
２ 胡大一 ， 徐亚伟 ， 冠心病 的现 代治疗 ［ ．上海： Ｍ］ 同济大学 出版
社 ， ０ ７ ９ ２０．．
４ ／ ｉ， 血 压 ５ ／ｍｍＨｇ １ ｍＨｇ ０ １３ Ｐ ） 立 ０次 ｒ ｎ 测 ａ ００ （ｍ ＝ ．３ｋ ａ，
即静注阿托 品 ｌ ， ｍｇ 静滴 多 巴胺 ， 根据 血压 变化调整 多 巴胺
１２ 方 法 ．
本 组 病 例 中 ， 动 脉 置 管 ２ ６例 ， 动 脉 ４ 桡 ９ 股 Ｏ例 ，
足背 动脉 ４例 。均无感染、 出血 、 空气栓塞等并发症 。
２ 监 测 与 护 理
２１ 充分暴露 穿刺部 位 ．
果。
将 置 管 侧 的 手 臂 或 足 背 暴 露 固
定， 以防测压管打折或接 头松脱 不能及 时发觉 ， 成严重 后 造
２ ３ ３ 低血压的预防及 护理 ： １ 预 防血容 量不足 ， 理用 ．． （） 合
药 。术前低血压 不能 纠正者 ， 中、 术 术后 给予适量补液 ， 必要 时行主动脉内球囊 反搏 。观察显 示 ， 后极 易发生 低血压 ， 术
进食肥 肉和动物内脏、 蛋黄 ， 少进甜食 ， 日食盐 限制 在 ５ 每 ～
心脏外科术后监护
概述
体外循环对心脏及全身脏器的影响
— CPB非生理状态、释放大量炎性介质 — CPB以一种时间依赖模式激活血浆蛋白、
血液及内皮细胞，激活补体 — 引发出血倾向，微栓、体液潴留、激素水
平变化
手术的影响
低温、阻断升主动脉、心肌缺血、再灌注损伤 心脏收缩功能、舒张功能减退
术后并发症
机械辅助-IABP
— 护理要点： 读胸片了解气囊导管在主动脉内的位置 评估反搏时相、评估血液动力学状态 （SBP、
MPA、PCWP、CI、CO) 评估左桡A、足背A、胫后A搏动，穿刺部位的
皮肤颜色、温度、水肿、疼痛 评估尿量、听肠鸣音、有无腹痛
机械辅助 — IABP 、心室辅助
膜肺-ECMO
抗凝：ACT180-220秒 肝素100IU/Kg(初始量）
膜肺-ECMO
并发症： —ECMO故障（泵、氧合器、加热器、环路） —血管并发症：穿孔、夹层、血管阻塞、血
栓形成、下肢缺血、溶血、出血 —感染： —红人现象（Red Man):
缺血再灌注损伤
全身皮肤发红肿胀
多器官受损衰竭
机械辅助 — 膜肺
非植入型VAD
Berlin Heart1988年用于心脏移植病人的过渡， 1992年首先用于小儿，主要在德国及部分欧洲国 家使用，已应用600余例。
BIOMED BVS5000 92年以来已用于5000例病人
可植入型VAD
Jarvik2000血泵重量90克，流量3-7L/min.小儿血泵 重量18克
药物支持
— 三碘甲状腺氨酸（T3）：
通过细胞核介导机制和直接刺激纤维膜和肌 浆网钙-ATP酶来增加心输出量。钙转运的增加减 少胞浆内钙浓度，有利于增加缺血后心肌的顺应 性和舒张功能，降低体循环阻力，减少心肌做功
心脏外科术后监护
体外循环及术中监护一、体外循环的概念体外循环（extracorporealcirculation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。
由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cadiopulmonary bypass），这种人工装置称为人工心肺机（artificial heart-lung machine）。
二、心肺转流的术中监护由于心肺转流对机体的影响极大，因此需密切监测各项生命体征、血气和电解质等。
1.体温体温的监测至关重要，术中常规持续监测鼻咽温、肛温、血液温度和水温，必要时监测四肢末梢温度和心肌温度。
一般要求水温与血温的温差小于10℃，停止转流前要求复温良好，肛温大于35.5℃，鼻咽温大于36.5℃。
2.血压在转流中需持续监测动脉血压，一般采用桡动脉或股动脉插管进行直接监测，在转流中测得值为平均压。
一般成人维持在50～80mmHg ，小儿30～70mmHg。
3.中心静脉压通常中心静脉压是指右心房的压力，一般可用靠近右心房的腔静脉压力表示，通过监测中心静脉压，可以了解有效循环血量，判断右心功能。
4.尿量由于预充中的血液稀释，通常尿量较多，不少于1ml/kg•h。
5.血气分析和电解质的监测在心肺转流中，需密切监测血气分析和电解质的变化。
在电解质的监测中，尤其要注意血钾的水平，因其过高或过低常可导致心律失常或心脏复跳困难。
6.其它监测在心肺转流中，还要注意监测激活全血凝血时间（ACT）等。
正常值90~130秒，是监测肝素抗凝效能的指标。
体外循环时，应维持ACT500~600秒。
第二节心脏外科术后监护心脏外科手术种类繁多而复杂，加之心肺转流和低温麻醉的影响，以及手术本身对心脏的损伤，术后往往出现复杂的病理生理变化，因此术后监护是至关重要。
一、体温由于术中低温麻醉的影响和心肺转流中产生的炎性介质的作用，病人术后回到监护室后多数会出现体温的变化。
体外循环心内直视术后监测
二、体外循环
▪基本装置
血泵、氧合器、变温水箱和热交换器、 回收血贮血器、微栓滤过器、管道、动静 脉插管等。
二、体外循环
▪模式图
波向上的导联。
▪ 心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断。 ▪ 护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。
心电监测
皮肤处理：
▪ 选择皮肤无破损，无任何异常的部位。 ▪ 必要的话刮去体毛。 ▪ 用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干
燥而增加电阻。 ▪ 使用心电图备皮（研磨）纸去掉死皮，提高电极
粘贴位置的导电性。
激活全血凝固时间(ACT)：480~600秒。 鱼精蛋白︰肝素为0.6~1:1。
二、体外循环
▪ 体外循环心内直视术后的生理变化
▪ 代谢变化 ▪ 电解质失衡 ▪ 血液改变 ▪ 肺及肾脏等脏器的功能减退 ▪ 手术后心肌创伤
三、心脏术后监测与处理
（一）呼吸功能监测 （二）循环系统监测 （三）肾功能监测 （四）神经系统监测 （五）消化系统监测 （六）水电解质酸碱平衡监测
性药物
▪ 心包填塞——开胸探查 ▪ 心律失常——药物治疗 ▪ 药物影响——加强药物监测
中心静脉压（CVP）监测
▪定义
指腔静脉与右房交界处的压力，是反映 右心前负荷的指标。正常值5～12cmH2O。
•中心静脉压测压途径
❖ 右颈内静脉 ❖ 锁骨下静脉 ❖ 颈外静脉 ❖ 股静脉
•中心静脉压测压（右颈内静脉）
•中心静脉置管并发症
❖ 感染 ❖ 心律失常 ❖ 血管损伤 ❖ 空气栓塞 ❖ 血栓形成
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一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。
1.动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。
测量血压的方法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。
有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。
（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。
心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。
一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。
对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。
术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。
（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。
对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。
③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。
（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。
低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。
2.心率和心律的监测和管理成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min。
为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min 以获得足够的心输出量。
术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。
如心率<60次/min 时应及时处理，可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01－0.05μg/kg·min。
应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。
术后心率增快的常见原因：血容量不足；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。
如心率>100次/min时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。
连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。
室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第2、3天；室性心律失常相对较少，在一定程度上与心肌损伤有关，可能有心肌缺血、梗死，或是心肌停跳的先兆。
（1）期前收缩的治疗房性期前收缩：①病因处理；②单纯偶发的房早无须特殊处理；③频发多源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。
室性期前收缩：①去除病因，补钾、改善供氧、纠正酸中毒等；②及时监测血清地高辛的浓度，如存在洋地黄中毒，立即停用；③应用药物治疗，利多卡因和胺碘酮较好。
（2）心动过速的治疗窦性心动过速：一般不必治疗，必要时应针对原发病同时去除诱因，可酌情予以镇静、止痛及β受体阻滞剂。
阵发性室上速的治疗：急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗，如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。
药物无效者可采用电复律，心房起搏或同步直流电复律。
室性心动过速：及时应用抗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮等。
复发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。
（3）房扑与房颤去除病因，保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等；心室律快者，可用洋地黄减慢心室律；对以上措施无效者，最有效的办法是同步直流电复律。
（4）房室传导阻滞积极寻找导致传导阻滞的各种病因，予以处理。
增快心率，首选异丙肾上腺素，效果较好。
上述治疗无效者,可使用起搏器。
3.中心静脉压的监测与管理中心静脉压(CVP)是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入到上腔静脉或右心房，测量引流入右心房的胸腔压力，是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标；并可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体如静脉高营养、高浓度氯化钾等，具有监测和治疗双重用途。
CVP正常值为6－12cmH2O，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量。
CVP升高的常见原因：右心功能低下；肺循环阻力升高；补液补血过量、速度过快；药物的影响，如用强烈收缩血管药物；心包填塞，缩窄性心包炎；胸腔内压力升高，如张力性气胸、血胸，使用PEEP时，吸痰、剧烈咳嗽，病人挣扎躁动时。
CVP下降的常见原因：血容量不足；用扩血管药物或心功能不全病人用强心药物后，血容量相对不足；病人应用镇静药物之后。
4.左房压的监测与处理左房压（LAP）通过术中经右上肺静脉直接放置于左心房内的导管测量，能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标。
LAP正常值是7.5～12mmHg。
LAP监测常用于复杂心脏手术中及手术后，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、复杂先天性畸形矫正术，特别是左心发育不良者。
5.心包、纵隔引流的监测与管理心血管病术后引流液的多少与术中外科止血是否彻底、体外循环后肝素的中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关。
术后保持引流管通畅并接负压，经常挤压引流管以防血凝块堵塞，定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色并观察有无凝块。
引流偏多，以后突然减少，且伴烦躁不安、心率快、脉压小、血压低、听诊心音遥远、中心静脉压高、尿量少、末梢凉者，经补充血容量和强心药物的支持下血流动力学仍不稳定应考虑心包压塞的可能，可行床边超声检查协助诊断，诊断明确后二次手术止血、清除血块。
二次开胸探查标准：（1）出血＞400ml/h，达1小时（2）出血＞300ml/h，持续2～3小时（3）出血＞200ml/h，持续4小时。
若胸腔积气和积液，且引流液逐渐变为淡红色或黄色,每日小于50 ml即可拔管。
（二）呼吸系统的监测与管理体外循环术后大多数病人都有不同程度的呼吸系统的改变，尤其是复杂心内手术的病人。
呼吸系统的监护观察项目（1）症状：患者安静，呼吸平稳，体位自由为正常。
烦躁不安、精神萎靡、呼吸困难（鼻翼闪动、出现三凹症、点头呼吸、抬肩呼吸）呼吸频率快、口唇甲床紫绀或苍白为异常。
正常成人呼吸频率为16～18次/min，儿童为20～30次/min，婴幼儿为30～40次/min，新生儿为40次/min左右。
（2）体征：①视诊如一侧呼吸运动减弱且肋间隙饱满，考虑胸腔积液、积血、张力性气胸是否存在。
如呼吸运动减弱伴呼吸音消失，则有肺不张的可能。
②触诊在胸骨上窝触及气管，看是否移位。
③叩诊正常为两侧对称清音。
当患侧为浊音时应怀疑胸腔积液、积血、肺炎的可能，双侧时考虑肺实变、灌注肺的可能，鼓音时考虑气胸的可能。
应双侧对比。
④听诊用呼吸机时如一侧较强对侧减弱或消失，考虑气管插入过深而进入支气管的可能，此时应核对插入深度，必要时拔出气管插管1－2cm。
胸片：患者返回ICU后行床边胸片检查，以此明确气管插管、漂浮导管及IABP等各种管道的位置，并明确肺部情况。
血气分析及末梢血氧饱和度：患者返ICU后应在15～20分钟内查动脉血气（ABG），调整潮气量和呼吸频率，将ABG保持在正常范围内。
血气分析能较为直观地反映肺的换气功能。
经皮血氧饱和度：这是通过脉搏血氧测定仪（脉氧仪）动态测定搏动的血管内的血红蛋白饱和度及脉率。
低氧状态下，血氧饱和度变化比二氧化碳分压更敏感。
当低体温、循环不良时，局部血流量减少，测值往往偏低。
高氧血症时因血氧饱和度变化较小，为防止高氧性损害，监测时血氧饱和度指标应定为0.90为宜。
混合静脉血氧饱和度（S V O2）：是通过右心室漂浮导管抽取肺动脉的静脉血检查。
正常值为0.68～0.77，是客观反映机体氧输送和组织对氧需求情况的指标。
S V O2下降可能是因为动脉血氧饱和度、心排出量或血红蛋白下降或耗氧增加引起。
当低于0.68时，提示组织氧耗量增加；低于0.50出现无氧代谢和酸中毒；如低于0.30，则病人濒临死亡。
当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时，应予以足够的重视，查明原因及时处理。
呼吸机的应用与管理1.心脏外科术后应用呼吸机治疗的临床意义：维持呼吸功能，偿还氧债，支持肺功能，支持心功能，保护脑及肾脏功能等。
2.呼吸机参数的设置包括：（1）潮气量(VT)和通气频率(f):成人预设的VT 一般为8～10ml/kg ,f为12～15次/min（2）吸气流速：成人为40～100L/min,平均约60L/min；婴儿为4～10L/min（3）吸气时间或吸呼气时比：I∶E 时比通常O，PEEP的使用可防设置为1∶1.5～2.0（4）呼气末正压(PEEP)：通常3～5cmH2以40%～50%为宜（6）止肺泡塌陷，预防肺不张，改善氧合（5）吸氧浓度：FiO2通气模式的选择：可选择SIMV或BiPAP等模式，准备拔管前可用CPAP模式过渡（7）湿化器的连接（8）报警范围的设置。
使用机械通气后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上的监测和报警参数,尤其是测定的动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。
呼吸机的撤离脱机前要对患者进行全面评价，判断主要脏器的功能情况及预后，同时考虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间，以及机体的恢复情况，准备好吸氧、吸痰、雾化吸入等以备用。
停机标准：病人神智清醒，对外界反应好；呼吸平稳、均匀，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称，无明显异常呼吸音；循环功能稳定，生命指征平稳，肢体末梢皮温暖，尿量不少，正性肌力药物以及血管活性药物用量不大；无严重的组织水肿及酸中毒。
血气和血压在正常范围，无心律失常或心律失常已控制；病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现，X线胸片正常，无明显肺内渗出、胸腔积液及明显的肺不张；呼吸机参数条件在正常范围：PIP<20cmH2O，PEEP<4 cmH2O，FiO2<40%,潮气量>10ml/kg；病人无高热，肛温－皮温<3℃；胸腔引流液不多，无出血与心包填塞及二次开胸的指征。