调解证明书格式

二οο五年四月?
大兴区司法局基层科制
大兴区和平镇刘村人民调解委员会
卷宗类别：
卷名：年度：
调解员:
立卷人：
保管期限:
备注：
卷宗人身损害赔偿张三与李四人身损害赔偿纠纷 2004 卷
号：兴和刘调字第7号王明调解日期：2004年4月10日赵亮立卷日期：2004年
4月20日三年
卷宗目录
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、
地址、法人代表姓名和职务）：
张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。

纠纷事实及申请事项：
2004年4月9日，我与邻居李四因琐事吵起架来，后他用棍子将我头
部打伤。

为此我花去医疗费500元。

请求刘村人民调解委员会对我们的纠纷进行调解，让李四赔偿我全部的医疗费500元，并向
我赔礼道歉。

特申请大兴区和平镇刘村人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）张三登记日期2004年4月9日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别：人身损害赔偿编号：兴和刘调字第7号当事人（自然人姓
名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓
名和职务）：
申请人：张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。

被
申请人：李四，男，50岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。

纠纷简要情况：
2004年4月9日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。

张三请
求李四赔偿全部的医疗费500元并赔礼道歉。

经调解，于2004 年4月10日达成如下协议：李四于2004年4月15日将全部的医疗费
500元送至张三家中，并向其赔礼道歉
协议履行情况：李四在达成调解协议时已经向张三赔礼道歉，并已于2004年4月15日
将全部的医疗费500元送至张三家中。

登记人（签名）王明登记日期2004年 4 月10日篇二：调解文书样式(1) 四川省劳动人事争议调解文书样式
目录
1、劳动(人事)争议调解申请登记表；
2、劳动(人事)争议调解申请书；
3、劳动(人事)争议调解委员会立案审批表；
4、劳动(人事)争议调解委员会不予受理案件通知书；
5、劳动(人事)争议调解委员会受理案件通知书；
6、劳动(人事)争议调解委员会参加案件调解通知书；
7、授权委托书；
8、法定代表人(或主要负责人)身份证明书；
9、劳动(人事)争议调解委员会调查笔录；
10、劳动(人事)争议调解委员会调解笔录；
11、劳动(人事)争议调解委员会讨论案件笔录；
12、劳动(人事)争议调解委员会调解协议书；
13、调解协议臵换申请书；
14、劳动(人事)争议调解委员会结束调解决定书；
15、劳动(人事)争议调解委员会调解意见书；
16、劳动(人事)争议调解委员会送达回证；
17、劳动(人事)争议调解委员会结案审批表；
18、劳动(人事)争议调解委员会调解案卷；
19、劳动(人事)争议调解委员会案卷目录。

调解文书一：
劳动(人事)争议调解申请登记表
《调解申请登记表》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：
(一)企业劳动争议调解委员会；
(二)依法设立的基层人民调解组织；
(三)在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。

《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。

口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。

口头申请的，调解委员会应当当场记录。

二、文书使用范围及解决的问题
本文书供申请人口头申请调解时使用。

三、文书填写要求及注意事项
(一)申请人到劳动(人事)争议调解委员会口头申请调解，承办人应当当场填写此登记表。

其中,企业劳动争议调解委员会填
写《劳动争议调解申请登记表》，乡镇(街道)和事业单位劳动人事争议调解委员会填写《劳动人事争议调解申请登记表》。

(二)对属于劳动(人事)争议调解委员会受理范围，且案情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动(人事)争议案件，承办人可以提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注”栏中。

(三)申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。

申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。

(四)“申请调解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动(聘用)合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。

(五)口头申请调解的情况应告知对方当事人。

此登记表复印后一式两份，副本送达对方当事人。

调解文书二：
劳动(人事)争议调解申请书
申请人：姓名：性别：民族：出生年月：
文化程度：工作单位：现住址：联系电话：邮政编码：被申请人(单位名称)：
地址：联系电话：邮政编码：法定代表人：姓名：职务：
请求调解事项：1、；
2、；
3、。

事实和理由：。

此致。

劳动(人事)争议调解委员会
申请人(签名)：
年月日篇三：基层人民调解文书格式做卷宗
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，
法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别：编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、
电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人
姓名和职务）：
纠纷简要情况：《见调解申请书》的纠纷事实及申请事项
经审查与之间的纠纷，属于本级人民调解
委员会的调解范围，同意受理。

登记人（签名）登记日期年月日（盖章）
人民调解委员会
受理通知书（1）
人调字（）第号
(申请人)：
你申请（被申请人姓名）与你 (案由)一案的申请书已收到，本人民调解委员会已决定受理。

现将有关事项通知如下：
一、当事人在调解过程中，有权行使法律规定的陈述、申辩、
和解权利，同时必须遵守调解秩序，履行调解义务。

二、按照规定受理人民调解案件不收任何费用。

乡（镇）人民调解委员会（盖章）
年月日
人民调解委员会
受理通知书（2）
人调字（）第号（被申请人）：
申请人 (姓名)与你 (案由)一案向本人民调解委员会申请调解，本人民调解委员会已决定受理。

现将有关事项通知如下：
一、当事人在调解过程中，有权行使法律规定的诉讼陈述、申辩、和解权利，同时必须遵守调解秩序，履行调解义务。

二、自然人参加调解的当事人，应当提交身份证明，并可以在接到本通知书之日起十五日内向本人民调解委员会提交书面答辩。

法人或者其他组织参加诉讼的，应在接到本通知书之日起十五日内，提交法人或者其他组织资格证明以及法定代表人身份证明书或者负责人身份证明书，可以同时向本人民调解委员会提交书面答辩材料。

三、按照规定受理人民调解案件不收任何费用。

乡（镇）人民调解委员会（盖章）
年月日
＿＿＿人民调解委员会
案件受理通知书送达回证
注：本送达回证通知书除一份存卷外，送达各方当事人各一份。

篇四：调解书格式
附件1：
人民调解委员会
调解卷宗
卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：保管期限：备注：卷内目录
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、2、 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）
年日
人民调解受理登记表
月人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员
会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：□1、当事人申请；□2、人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）登记人 (签名) 人民调解委员会
年
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间地点参加人被调查人记录：
调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）篇五：人民调解文书格式
___________人民调解委员会
调解卷宗
卷名：卷号：人民调解员: 调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限: 备注：卷宗目录
人民调解申请书
人民调解委员会对调解当事人权利义务告知书
根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效果，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：
一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

人民调解委员会调解民间纠纷不收费。

经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。

二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：（一）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（二）不违背法律、法规和国家政策；
（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利；
三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：（一）选择或者接受人民调解员；
（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（三）要求调解公开进行或者要求不公开进行；（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议；
四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（三）尊重对方当事人行使权利。

以上内容已由调解员告知，我们没有异议。