血液净化基本知识讲述

对流
➢ 膜两侧的压力梯度差 ➢ 溶剂的流动对溶质的牵引作用
(solvent drag) ➢ 膜孔的大小决定可被清除溶质
的大小（截留分子量） 利用对流清除溶质－－滤过
影响对流的因素
➢ 生物介质－膜与蛋白质的相互作用 超滤时在膜的血液侧形成蛋白膜，并随TMP增大而 增厚.
➢ 跨膜压 TMP=100mmHg TMP与QF呈直线关系 TMP＝100~300mmHg TMP与QF呈非直线关系 TMP>400mmHg QF进入平台区
降低20%-40%
压力监测 —— 实时监测的压力
动脉压 -50 to –150
滤器压 +100 to 250
静脉压 +50 to 150
废液压 > +50 to -150
滤器TMP影响因素及调整策略
横断面
纤维中空膜
膜外：废液 膜内：血液
四 CBP液体管理
一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。
➢ 膜单位表面积的孔数 ➢ 孔径：依赖孔半径的4次方（r4）
改进措施
➢ 提高超滤率 ➢ 补置换液 ➢ 增加膜孔数目与直径
扩大膜孔数目与直径
➢ 膜强度限制膜孔的数目 ➢ 透析清除率绝不等于肾清除率。肾小球的截留分
子量为60KD，目前合成膜的截留分子量为 35~40KD，不可能清除全部尿毒症毒素 ➢ 膜孔的非均一性。不仅要限制最大孔径，还要限 制其平均孔径。
– 跨膜压为源动力 – 肾小球清除水和溶质的方式 – 血液滤过的溶质主要清除机
制 – 受滤过膜面积、跨膜压、筛
选系数、血流量影响 – 清除中、小分子物质
CVVH液体清除机制—超滤
• 超滤
– 跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧 向压力低的一侧移动
–TMP越高，超滤越多---溶质清除增加
CVVH －前稀释法
置换液 超滤液
CVVH －后稀释法
超滤液 置换液
CBP血液滤器
误区：血液滤 过的滤器4-6小 时应该更换， 否则会影响滤 过效果？
前+后：影响治疗效果的 因素
膜
膜
吸附
三、CBP血管通路的管理
➢锁骨下静脉
易于插入 狭窄 扭结
➢ 颈内静脉
长期通路 病人舒适
➢股静脉（紧急通路）
易于插入 良好的血流条件
HD---弥散
CRRT---对流
对流-物理学原理
时间 压力
在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施 以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。
对流-物理学原理
时间 压力
在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施 以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。
对流-物理学原理
时间 压力
在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施 以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。
连续性血液净化：护士应该做些 什么
一、CBP的基本概念
• CBP=Continuous Blood Purification
• 指所有连续、缓慢 清除水分和溶质的 治疗方式的总称。
二、CBP基本原理
弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption
HD---弥散
弥散-物理学原理
开始阶段: 不同的物质浓度
时间
结束阶段: 相同的物质浓度
弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动)。
Байду номын сангаас
弥散-物理学原理
开始阶段: 不同的物质浓度
时间
结束阶段: 相同的物质浓度
弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动)。
弥散-物理学原理
开始阶段: 不同的物质浓度
时间
结束阶段: 相同的物质浓度
吸附
➢ 膜表面吸附－分子量大不能通过膜孔 ➢ 膜表面及孔道吸附－微孔膜 ➢ 膜全层吸附－水凝胶膜 ➢ 吸附量=膜表面积×吸附密度
（adsorption density）
吸附蛋白质的机理
➢ 蛋白质与膜的疏水部之间的相互作用 ➢ 蛋白质与膜区域之间不同静电极性的相
互作用 ➢ 蛋白质与膜的离子集团之间氢的结合
小分子尿素(60D) 2小时达到平衡; 分子稍大肌酐(113D) 8小时达到平衡; 中分子(500-5000D) 8小时仅能透出45%。
小分子溶质清除与腹透液流速率呈正相关； 中分子溶质清除主要与有效腹膜面积、腹膜通透性、
腹透弥散时间长短呈正相关。
弥散
500 小分子
• 氯化钠 58.5 • 尿素 60 • 磷酸 96 • 肌酐 113 • 尿酸 168 • 葡萄糖 180
缝线固定翼
导
管
动脉端侧孔
夹子
顶 静脉端侧孔
端
导管植入体内部分
Y分歧接头 标签
LuerLock
鲁尔锁 接头
动脉端
导管的构造
静脉端
动脉端
静脉端
侧孔
末端孔
高流量
普通流量
侧孔
末端不易堵塞
侧孔易堵塞
末端孔
再循环
再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端
动脉端
静脉端
静脉端 动脉端
动静脉反向连接重复循 环高，透析滤过效率可
扭结 感染
不同的中心静脉导管比较
置管部位
优点
缺点
股静脉
置管操作简单 致命性并发症罕见
患者活动受限 留置时间较短
颈内静脉
成功率高、血流量充足
留置时间较长、致命性并发症罕 见
静脉狭窄发生率较低
置管体位要求高 不易固定
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
HD---弥散
吸附
对流
CVVH的基本原理
A
V
滤出液
肾小球滤过的基本原理
• 肾小球滤过率(GFR) • 单位时间内肾小球滤过的血浆量
– 正常成人约120ml/min
CVVH溶质清除机制—对流作用
• 溶质随液体移动----“溶剂拖移”
CVVH溶质清除机制—对流作用
• 对流
– 液体从半透膜压力高的一侧 流向压力低的一侧，溶质随 之移动
首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤 率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患 者。
二级水平 调节每小时的超滤/每小时的液体输入量，
利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换 液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液 体平衡。
三级水平
通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的 血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动 脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用 于病情危重需精确调节超滤量的病人。
弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动)。
弥散
➢ 弥散的基本动力是溶质的布朗氏运动 ➢ 溶质从浓度高向浓度低的部位流动 ➢ 利用弥散清除溶质－－透析
★溶质类型 弥散量与溶质分子量平方根成反比
★孔密度（porosity） 即孔数和孔半径的平方（r2）
★透析液流速
腹膜透析－弥散
方向\速度≈膜通透性/浓度梯度差/分子量