B2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查-对发现问题及缺陷及时反馈-有持续改进措施
院感科
11、职能部门、药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
12、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
13、职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，总结、反馈，及时整改。
6、职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施
7、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）药剂科、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
8、有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确
9、职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
淮南东方医院集团
新庄孜医院职能部门(院感科)检查表
委托、、同志对新庄孜医院相关部门/科室进行检查、复查。
检查对象：科室：
检查内容：
一、月检查
1、职能部门对医疗废物制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录
2、职能部门依据相关标准和规范对医疗务人员手卫生规范》执行情况督查
18、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，有职能部门监督检查
三、半年检查
1、有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议
检查目的：
检查方式：检查时间：年月日
检查结果（包括问题所在）：
检查者签名：
科室整改意见：
责任人签字：
职能部门反馈意见：
复查结果：复查时间：年月日
备注：
职能部门（公章/负责人签名）：时间：年月日
注：此表一式两份，一份职能部门留存，一份相关科室留存。如内容不够书写，可在备注内书写。
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16
存在问题:
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
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2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度即全员监控，由医院质量与安全管理委员会组织开展，对医院各科室的诊疗质量进行全面监督、检查、评价，发现问题及时整改。
三）专项监控：针对特殊病种、手术、检查等进行专项监控，重点关注诊疗过程中可能出现的风险和安全隐患，及时采取措施保障患者安全。
三、质量管理的具体措施一）建立健全医疗质量管理制度，明确各级各类人员的职责和工作要求，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
二）加强医务人员的质量意识教育，提高医务人员的职业道德和业务水平，增强医疗服务质量的保障。
三）建立患者投诉处理机制，及时解决患者的不满和疑虑，提高患者满意度。
四）加强医疗设备的维护保养和管理，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
五）加强药品管理，规范药品使用，保障用药安全。
六）加强医疗事故的管理和处理，做好医疗纠纷的调解工作，及时采取措施保障患者合法权益。
四、质量管理的效果评价医院质量与安全管理委员会定期对医院质量与安全管理工作进行评价，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施，促进医院质量与安全的持续提高。
同时，医院也将定期邀请第三方评估机构对医院的质量与安全管理工作进行评估，以确保医院的质量与安全达到国家标准和患者的期望。
1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等。
同时，对科级监控情况进行汇总、评价，并抽查住院病历，监控单病种质量及医疗缺陷，不定期督查重点问题。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见。
同时，对科级监控情况进行评价，医院病案室对已出院的病案进行检查。
3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。
4、终末监控：对每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评进行监控。
一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
三甲评审院感内容[整理版]
![三甲评审院感内容[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/ff1cf66eba0d4a7303763a89.png)
三甲评审院感内容[整理版]二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审结果扣分原因不符评审标准评审要点评审细则需提供资料得分扣分符合项观察项合项 4(20(1(1 【,】 1.有医院感染管理科。
查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。
依据《医院1(有医院感染管理部门，配备专2.有医院感染管理专职人员和感染管理办兼职人员，负责医院感染管理工各临床医技科室医院感染管理法》建立医作，负责人为副高及以上专业技术兼职人员，负责医院感染管理院感染管理职称。
(0.25分) 工作。
组织，负责医院感染管理工作。
(2.5分) 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。
医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或2(有医院感染管理委员会。
至少召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议每年召开两次工作会议，有会议记院感染管理现状进行分析,针对资料或会议简报，缺录或会议简报。
(0.25分) 问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。
实。
1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。
查医院感染管理科或3(科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查质量控制人员。
(0.25分) 看考勤表，缺一项，扣0.25分。
2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。
医院感染管理科根据卫生部门查文件和各项制度、4(有上述组织的工作制度与职的法律、法规和规章,建立医院职责资料，缺一项，责。
(0.25分) 感染委管理员会、医院感染管扣0.25分。
理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。
二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
医疗部分有分析、整改持续改进的条款汇总
【Ｃ】3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
【Ｃ】4.定期分析医疗质量评价工作的结果
4.1.3.1 【Ｂ】1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
【Ｂ】4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
3.9.3.1 【Ｂ】利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。
【Ａ】应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效
3.10.1.1 【Ａ】 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
【Ｂ】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 3.10.2.1 【Ａ】应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
【Ｂ】有院科两级的诊疗计划质量监督管理，对存在问题及时反馈。 4.5.3.2 【Ａ】监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.4.1 【Ａ】对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 【Ｂ】职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.2.4.2 【Ｂ】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
第1页
三、医疗技术管理
4.3.2.1 【Ａ】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 4.3.3.2 【Ａ】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
运用PDCA提高医院感染管理医学PPT课件
对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该措施常态化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
14
医院感染管理相关制度培训不到位 对策实施Who负责人:胡艳兰 When实施时间:2017年3月第三周至2017年4月第二 周 Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：护 士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人 员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌 技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形 式进行考核 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该计划书面化、标准化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
8
P-解析
（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为 要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训 不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不 足、奖惩力度不够。
9
10
P-真因验证：
制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉 图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管 理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相 关制度落实率低的真正原因。
运用PDCA提高医院感染管理 相关制度的落实率
1
P-背景及选题
依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版） 4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感 染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定 的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所 管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管 理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划 和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工 作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检 查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”， 并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
医院院科两级感染管理制度
一、总则为有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织架构1. 医院成立院级感染管理委员会，负责全院感染防控工作的组织、协调和监督。
2. 科室设立感染管理小组，负责本科室的感染防控工作。
三、职责1. 院级感染管理委员会职责：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染防控的法律法规、政策和技术规范；（2）制定和修订医院感染防控制度、预案；（3）组织全院感染防控培训和考核；（4）监督、检查各科室感染防控工作的落实情况；（5）协调解决感染防控工作中的重大问题。
2. 科室感染管理小组职责：（1）贯彻执行院级感染防控制度、预案；（2）负责本科室感染防控工作的组织实施；（3）定期对本科室进行感染防控风险评估，制定相应的防控措施；（4）开展本科室感染防控培训和考核；（5）及时报告本科室发生的感染事件。
四、制度与措施1. 感染防控制度：（1）医院感染监测制度；（2）消毒隔离制度；（3）手卫生制度；（4）医疗废物管理制度；（5）患者安置制度；（6）药品和医疗器械管理制度；（7）感染防控培训制度。
2. 感染防控措施：（1）加强感染防控宣传教育，提高医护人员感染防控意识；（2）严格执行手卫生规范，降低交叉感染风险；（3）加强消毒隔离，确保医疗环境清洁、安全；（4）规范医疗废物处理，防止环境污染；（5）合理使用抗生素，预防耐药菌的产生和传播；（6）加强患者安置管理，减少感染风险；（7）严格药品和医疗器械的管理，确保安全有效。
五、监督检查1. 院级感染管理委员会定期对全院感染防控工作进行监督检查；2. 科室感染管理小组定期对本科室感染防控工作进行自查；3. 对违反感染防控制度的行为，依法依规进行处理。
六、附则1. 本制度由医院感染管理委员会负责解释；2. 本制度自发布之日起实施。
按月医疗质量检查内容
按月医疗质量检查内容1考核.员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到彻底落实。
(月) 2按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内, 符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
(月) 3、有(月)4、为出院患者提供规范的意见(月)5,定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈(月) 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，(月)7有定期手术医师能力评价与再授权的机制,患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全.在患者手术前履行知情允许，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施. (月)8医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
(月) 9制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情允许，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
(月) 10麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有麻醉效果评定。
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(月) 11《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
执行核心制度,建立多学科协作机制.有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
2023年医院感染科年终总结(精选7篇)
2023年医院感染科年终总结（精选7篇）2023年医院感染科年终总结篇120__年在院领导及职能部门的重视和关心下，我科的院感工作从组织落实开始，到严格管理制度，制定了以科主任为组长的院感领导小组，职责分工明确。
采取多种措施，使我科的院感工作逐步规范化、制度化、科学化。
为了进一步搞好我科的院感工作，现将我科的院感工作具体总结如下：一、加强组织领导，使院内感染工作顺利开展。
在主任的亲自领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期的对院感工作进行督促、检查，层层落实，使我科的院感工作顺利开展。
二、制定完善管理制度医院感染管理制度是搞好医院感染的.基础和保证，制定一套科学适用的管理制度来规范医护人员的行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识。
降低院内感染率，定期检查制度的落实情况，使各项工作落到实处。
三、搞好一次性用品的管理医护人员在使用一次性用品前，严格查对制度。
对使用过的一次性用品，坚持毁形，并记录。
四、加强院感知识培训，提高院内感染控制意识根据院感科的要求，每月定时对院感相关知识培训一次，其内容为《医院感染管理办法》、《医疗废物的办法》、院感诊断标准等;每月定期召开一次质控会议，对院感存在的问题进行总结分析、整改措施。
五、规范书写院感手册及记录，按时上交各种资料。
六、存在问题1、个别医护人员院感意识不够强，医疗废物的处置不规范。
2、对抗生素的使用不够合理。
2023年医院感染科年终总结篇220__年度，在上级卫生行政主管部门的督导下、在医院领导的正确领导及大力支持下，认真贯彻落实《医院感染管理办法》等有关医院感染管理法律、法规、规范，医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，确保医疗、护理安全。
现全年工作总结如下：一、建立、健全医院感染管理组织，实现医院感染三级管理。
医院成立了医院感染管理办公室，配备1名专职管理人员，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
调整了医院感染管理委员会，院长担任主任委员，成员主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、临床检验部门、药事管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，是医院感染管理的最高决策组织。
院科两级诊疗质量督查管理制度
主控科室：医务科资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1 ） 院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质量管理组织（一）成立医疗质量与安全管理委员会1. 按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本院医疗质量管理制度并组织实施；2. 组织开展本院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；3. 制订本院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；4. 制订本院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5. 建立本院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；6. 制定医疗质量标准，督促医疗质量监管部门定期进行质量检查，依检查结合有关要求更新质量标准；7. 每季度定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，专题研究医疗质量与安全管理工作，实现医疗质量持续改进；8. 对医疗质量与安全管理中存在的重大问题，开展调查研究，并提出决策性意见；制度编号：125 修订时间：2021年3月1 主控科室：医务科资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1 ） 9. 落实卫生计生行政部门规定的其他内容。
10. 委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）成立科室质量管理小组1. 在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责本科室医疗质量与安全控制检查工作；2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；3. 对科室执行的十八项核心制度进行检查；4. 对检查中发现的问题及时上报医疗质量与安全管理委员会，提出整改意见和措施，并及时反馈；5. 定期研判本科室各阶段医疗质量与安全动态，召开科室质量与安全管理会议，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告医疗质量与安全管理委员会批准，协助其督导落实；6. 定期向医疗质量与安全管理委员会反馈本科室质控工作开展情况，对违反医疗规章制度及操作常规造成后果的事件，以书面材料形式及时上报。
口腔专业质量控制标准(医疗质量控制标准)
(１) 为患者提供全身健康与口腔健康指导服务ꎮ
(２) 科室与医院同步达到无烟医院标准ꎮ
— ２７ —
查阅资料、 记
录核实ꎮ
指 标 要 点
考评标准、 项目
考评方法
【 Ⅰ级指标】
医护人员在日常诊疗患者过程中ꎬ 对患者进行口腔疾病有关病因、 治疗、 危险因素控制等相关知
(２) 无未经批准或已经废止和淘汰的技术ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
２ ４
具备医疗技术和人员资质准入要求、 分级管理、 个人评价档案或定期考评记录ꎮ
医疗技术管理ꎮ ( ★)
查阅资料ꎬ 现
场核实ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
科研项目的医疗技术符合法律、 法规和医学伦理原则ꎬ 按规定审批ꎮ 在科研过程中ꎬ 充分尊重患
１ ２
人员合理组成ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 三级医院科主任要求具有主任医师职称ꎬ 诊疗小组负责人具有副主任医师职称ꎻ 二级医院
科主任具有副主任医师职称ꎬ 二级医院诊疗小组负责人或口腔专业从业者具有主治医师职称ꎮ
(２) 三级医院医师本科以上学历ꎻ 二级医院专科以上学历ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
(３) 开展禁止吸烟宣教和督查ꎬ 设有醒目统一的禁烟标志ꎮ
开展健康教育与健康促进、
健康咨询、 健康保健等多种形式
的公益性社会活动ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
参与社区口腔健康教育与口腔健康促进活动ꎬ 对开展口腔健康教育、 口腔健康促进、 口腔健康咨
询等公益性活动有定期效果评价ꎬ 持续改进ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物。
【C】
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
内部审核人：日期：
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与平安指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与平安指标，包含：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者平安类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
【B】符合“C”，并
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.职能部分履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
院科两级医院感染管理制度
一、总则为加强医院感染管理，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，预防和控制医院感染的发生与传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构与职责1. 成立医院感染控制委员会，负责全院医院感染管理工作的领导、协调和监督。
2. 医院感染管理办公室（以下简称“院感办”）负责具体实施医院感染管理工作，其主要职责如下：（1）建立健全医院感染管理制度，制定感染预防与控制方案。
（2）组织开展医院感染知识培训，提高医务人员感染预防意识。
（3）定期对医院感染管理工作进行检查、评估，及时发现问题并整改。
（4）监督、指导各科室医院感染管理工作。
3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染管理工作，其主要职责如下：（1）贯彻落实医院感染管理制度，执行感染预防与控制措施。
（2）组织开展本科室医院感染知识培训，提高医务人员感染预防意识。
（3）定期对本科室医院感染管理工作进行检查、评估，及时发现问题并整改。
三、感染预防与控制措施1. 医院感染预防原则：（1）明确感染预防责任，落实岗位职责，建立全员参与的感染预防管理体系。
（2）加强环境卫生管理，做好医疗废物处置，保持医院内部清洁、干燥、通风、卫生。
（3）严格执行洗手和手消毒操作，防止交叉感染和医源性感染的发生。
（4）加强感染监测和疫情报告，发现异常情况及时报告，并采取有效的措施进行处置。
2. 医院感染控制措施：（1）加强医疗器械、设备和药品的消毒、灭菌管理，保证医疗器械和设备的洁净和安全。
（2）采取有效的隔离措施，对感染患者进行单独隔离或分区隔离，并加强患者接触者的监测和管理。
（3）严格执行手术室感染控制规定，确保手术室的洁净和安全，防止手术污染和交叉感染。
（4）加强医务人员的防护，提高防护意识，保证医务人员的健康和安全。
四、监测与报告1. 建立医院感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
院科两级医院院感管理制度
一、总则为了加强医院感染管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的组织、协调和监督工作。
2. 设立医院感染管理科，负责具体实施医院感染管理工作。
3. 各科室设立院感管理小组，负责本科室医院感染管理工作。
三、工作职责1. 医院感染管理委员会职责：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染管理的法律法规、政策和技术规范。
（2）制定和修订医院感染管理制度，并组织实施。
（3）定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。
（4）对医院感染管理工作进行监督检查，确保各项制度落实到位。
2. 医院感染管理科职责：（1）负责制定医院感染管理工作计划，并组织实施。
（2）负责医院感染监测、报告、调查、分析和反馈工作。
（3）负责医院感染预防与控制措施的落实，对存在问题进行整改。
（4）负责对医院感染管理工作进行培训和指导。
3. 科室院感管理小组职责：（1）负责本科室医院感染管理工作，落实各项预防措施。
（2）负责本科室医院感染监测、报告、调查和分析工作。
（3）负责本科室医院感染预防与控制措施的落实，对存在问题进行整改。
四、医院感染管理工作1. 医院感染监测：（1）建立医院感染监测网络，对医院感染病例进行实时监测。
（2）对医院感染病例进行分类、统计和分析，及时发现问题。
（3）对医院感染病例进行追踪调查，查找感染源和传播途径。
2. 医院感染预防与控制：（1）加强医务人员手卫生管理，严格执行无菌操作规程。
（2）加强医疗废物管理，确保医疗废物分类、收集、运输和处理符合规定。
（3）加强消毒隔离工作，对重点部门、重点环节进行严格管理。
（4）加强医院感染知识培训，提高医务人员感染防控意识。
3. 医院感染报告与处理：（1）医院感染病例实行逐级报告制度，及时上报医院感染管理科。
（2）医院感染管理科对报告的医院感染病例进行调查、分析和处理。
每季医疗质量检查内容
每季医疗质量检查内容1、临床路径与单病种质量管理与持续改进,对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
(季)2、规范使用与管理肠道外营养疗法。
（季）3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季)4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）5、有“非计划再次手术"的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（季）6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务.支持下级医院解决病理诊断问题.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会.临床科室对病理科的满意度高。
(季）7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
（季）8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。
有紧急抢救非同型输注和管理流程。
明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。
有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。
（季）9、有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
(季）10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。
（季）11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
B2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查
B2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查B2级和科两级医院是我国医疗机构分级管理的一部分，具有一定的规模和功能，对于医院感染管理非常重要。
为了确保相关制度的有效落实，监督检查工作是必不可少的。
首先，B2院科两级医院感染管理组织需要建立完善的监督检查机制。
该机制应包括监督检查的具体内容、对象、频次、方式等。
监督检查的内容可以包括相关制度的制定与完善、执行情况的监督、问题发现与纠正等。
监督检查的对象可以是各科室、临床科室、辅助科室及医疗服务质量管理部等。
监督检查的频次可以根据医院的具体情况进行调整，但一般不少于一年一次。
监督检查可以采取定期检查、不定期检查、专项检查等方式进行。
其次，监督检查应由专门的监督检查组织进行。
该组织应由专业的医院感染管理人员组成，具有丰富的医院感染管理经验和相关专业知识。
监督检查组织应定期召开会议，讨论监督检查的具体内容和方式，并制定相应的工作计划。
监督检查组织应具备独立性，不受其他部门的干扰，确保检查的客观性和公正性。
此外，监督检查过程中应采取科学、有效的检查方法。
首先，可以通过查阅相关的文件和记录，了解制度的制定和执行情况。
其次，可以进行实地检查，通过观察、询问等方式了解医院感染管理的实际情况。
再次，可以采取抽样调查的方式，随机选取一些科室进行检查，以确保检查的全面性和公正性。
最后，可以采取专项检查的方式，对一些重点领域进行深入检查，提出建议和改进建议。
最后，监督检查的结果应及时总结和反馈。
监督检查组织应对监督检查的结果进行综合分析，发现问题并提出解决方案。
检查结果和建议应向医院管理者报告，并及时向相关科室和人员进行反馈。
同时，医院管理者和科室负责人也应对检查结果进行评估，并对问题进行整改和改进。
总之，B2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查是确保医院感染管理工作有效进行的重要手段。
通过建立完善的监督检查机制、成立专门的监督检查组织、采取科学、有效的检查方法，并及时总结和反馈监督检查的结果，可以促进医院感染管理工作的落实和改进。
科室感染管理工作总结6篇
科室感染管理工作总结6篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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二级综合医院评审标准细则感染科部分解读
• 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管 理组织，负责医院感染管理工作。
• 【C】 • 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感
染管理工作。 • 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，
素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、 血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。（★）
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二级综合医院评审标准细则感染科部 分解读
医院感染管理相关条款分布
间接条款 • 重点部门:ICU、手术室、消毒供应室、
血液透析室、感染性疾病科、新生儿病 房、产房、导管室、口腔科、内镜室、 临床检验部门等医院感染管理相关条款。 • 其他有关科室:病理科等医院感染管理相 关条款。 • 行政后勤科室医院感染管理相关条款。
• 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度 落实情况有监督检查，对发现问题及缺 陷及时反馈，有持续改进措施。
• 【A】符合“B”，并持续改进有成效， 2年内无重大院内感染暴发责任事件。
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二级综合医院评审标准细则感染科部 分解读
• 4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训 教材，实施全员培训。
• 【C】 • 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合
要求。 • 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单
范围符合《医院感染监测规范》要求。 • 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 • 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感
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追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
原因分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
1、病原学送检率较低。
2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。
原因分析:
1、对病原学检查重视不够。
2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。
改进措施:
1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。
2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查及持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、4、16
存在问题:
医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”
原因分析:
科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。
改进措施:
明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。
原因分析:
1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。
2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。
改进措施:
1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。
2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。
追踪效果评价:
各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。
追踪效果评价:
各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。
措施落实有效。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、8、22
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查及持续改进
督查项目
抗菌药物使用管理
督查科室
各临床科室
督查时间
2011、4、16
存在问题:
1、联合用药时间较长。
2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。
原因分析:
1、经验性用药。
2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。
改进措施:
1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验
2、根据药敏人合理使用抗生素。
3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。
追踪效果评价:
更换药物时有分析，有记录。
部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2011、5、28
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查及持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、9、16
存在问题:
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
改进措施有效
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2012、7、20
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查及持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、4、16
存在问题:
1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全
2、第一季度病原学送检率不高。
原因分析:
1、对病历书写规范的要求掌握不好
职能部门督导检查及持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、7、15
存在问题:
1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。
2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。
原因分析:
1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。
2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，
改进措施:
1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查及持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16
存在问题:
改进措施有效
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2012、10、25
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查及持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、6、16
存在问题:
1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。
2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。