第三章肺部感染性疾病优秀课件

第三章肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
概念
❖ 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 ❖ 病原微生物、理化因素、免疫损伤、过
敏及药物所致 ❖ 本章学习病原微生物所致肺炎 ❖ 区别于上呼吸道感染、下呼吸道感染
（声门以下的气道感染，包括急性气管支气管炎、慢支合并感染、支扩并感染。 通常也包括肺炎）
流行病学
❖ 20年代90世纪欧美CAP12/1000人口， HAP5~10/1000住院病人。近年发病率在
❖ 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 又称医院内肺炎 (nosocomial pneumonia, NP)
社区获得性肺炎
❖ 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含 肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎
临床表现
症状：
1. 寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛、 2. 胸痛（75％） 3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）
治疗和预防
❖ 抗感染 ❖ 对症
增加了抗菌治疗疗程和 肺炎临床稳定的标准
❖ 支持
❖ 加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病
肺炎抗菌疗程
至少5天 多数：7～10天或更长 体温正常48～72小时，无肺炎任何一项
临床不稳定征象可停药
肺炎临床稳定标准
T≤ 37.8℃ HR≤100次/分 R ≤24次/分 SBP≥90mmHg SpO2 ≥90% 或 PaO2 ≥60mmHg 能口服进食 精神状态正常
医院获得性肺炎
❖ 入院时不存在、也不在潜伏期，而于入 院48小时后在医院、老年护理院、康复 院内发生的肺炎
❖ 诊断依据同CAP，但表现多不典型 ❖ 常见病原体：1）无高危因素者：肺炎链
球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆 菌、肺克。2）有高危因素者：金葡菌、 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克
临床表现
❖ 咳嗽 ❖ 咳痰 ❖ 胸痛 ❖ 呼吸困难、呼吸窘迫 ❖ 发热 ❖ 体征
评价疗效
有效指标：48～72h后 T、症状、临床、白细胞趋
于正常。X线胸片：病灶吸收延迟
72h无效的原因： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体：TB、真菌、病毒 并发症 免疫抑制 非感染性疾病 药物热
第二节 细菌性肺炎
肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia
❖ 肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染； ❖ 临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、
胸痛等症状 ❖ 占院外CAP50％以上，青壮年多见，男：
女 2~4：1 ❖ X线呈肺段或肺叶急性炎性实变 ❖ 近年来不典型
病因、发病机制
病因：肺炎球菌：革兰氏亚型 成人致病菌：多属1－9及12型，以第3型毒力最强
诊断程序
➢ 确定肺炎诊断 ➢ 评估严重程度 ➢ 确定病原体
一、确定肺炎诊断
与AURI、急性气管-支气管炎、慢支、支扩区 别
鉴别疾病： ❖ 肺结核 ❖ 肺癌 ❖ 急性肺脓肿 ❖ 肺血栓栓塞症 ❖ 非感染性肺部浸润
二、评估严重程度
意义
修订了重症肺炎标准 （2007共识）：分为主要 标准2条；次要标准9条。
需要血管收缩剂治疗
3/9条次要指标：
➢ R≥ 30次/分
➢ PaO2/FiO2≤250 ➢ 多肺叶浸润 ➢ 意识障碍/定向障碍
➢白细胞减少 ➢氮质血症（BUN≥20mg/dL） ➢血小板减少 ➢T<36℃ ➢低血压，需要强力的液体复苏
三、确定病原体
正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干扰 痰：要求和标准 经纤支镜吸引 PSB和BAL 血和胸腔积液：培养 尿：抗原 据临床特征和放射学特征估计
肺炎治愈后多不留瘢痕
解剖分类
❖ 大叶性（肺泡性）肺炎 ❖ 小叶性（支气管性）肺炎 ❖ 间质性肺炎
病因分类
❖ 细菌性
❖ 非典型病原体所致肺炎
❖ 病毒性 ❖ 真菌性
卡式肺囊虫肺炎改名 为肺孢子菌肺炎
❖ 其他病原体所致肺炎
❖ 理化因素
患病环境分类
❖ 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)
❖ 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌和非典型病原体
CAP的临床诊断依据
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核 左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水 肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎等，可建立临床诊断
因素
决定因素 局部炎症程度
肺部炎症的播散速度
全身炎症反应程度
影响因素 年龄>65岁
基础疾病及相关因素
R>30次/分，P>120BPM, BP<90/60mmHg，神志
PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300 、BUN、Cr
X线胸片
重症肺炎和入住ICU指征
½条主要指标： ❖ 需要有创机械通气 ❖ 感染性休克
发病机制：诱因：机体全身抵抗力↓,呼吸道防御 机能↓ 细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、 水肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓 延
致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作 用
病理改变
❖ 充血期：肺泡充血、大量浆液渗入肺泡 ❖ 红色肝变期：发病第2天,渗出纤维蛋白、中
性粒细胞、大量RBC ❖ 灰色肝变期：第5天,大量白细胞、吞噬细胞 ❖ 消散期：第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收 特点：没有肺泡壁和其它结构损伤
❖ 病死率：门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU 患者40%
❖ 发病率和病死率高的原因：人口老龄化、吸烟、伴 有基础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增 加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌 耐药性增加、贫困
病因、发病机制和病理
病原体和宿主因素 感染途径：
空气吸入 血流播散 临近感染蔓延 上呼吸道定植菌的吸入 误吸胃肠道的定植菌 经人工气道吸入环境中的致病菌