围术期呼吸道管理ppt课件
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围术期呼吸道管理
呼吸
呼吸道解剖
上呼吸道
下呼吸道
支气管和肺泡
பைடு நூலகம் 肺泡毛细血管
表面张力
２Ｔ（表面张力） Ｐ（肺泡压力）＝ ———————— ｒ（半径）
肺表面活性物质
• • • • 化学本质： 二棕榈酰卵磷脂（二软脂酰卵磷脂） 合成、释放场所：肺泡Ⅱ型细胞 分布特点：肺泡半径↑，肺表面活性物质密度↓ 生理作用： A）维持肺泡稳定性； B）降低肺泡表面张力和吸气阻力； C）防止肺水肿； D）调节肺泡回缩力。 • 临床意义： 肺炎、肺血栓、呼吸窘迫综合症→表面活性物质↓→肺 不张
阿片类药物
• 目前关于单独研究阿片类药物对CBF或BTV影响的 文献很少。 • SelwTn等曾报道10M的吗啡对离体的人鼻黏膜CBF无 影响。 • Iida等新近研究表明，O．1～10 nM的芬太尼对大鼠 气管粘膜内皮的CBF无影响。 • 在联合用药的研究中发现，芬太尼／阿芬太尼与氧 化亚氮、肌肉松弛剂、咪唑安定／异氟醚合用时，对 BTV无影响。
麻醉手术对呼吸的影响
• • • • • 肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢驱动削弱 膈肌功能受损 肺防御机制削弱
常见的围术期呼吸系统并发症
1. 感染：肺炎、支气管炎
2.
3.
肺不张
支气管痉挛
4.
5. 6. 7.
心原性或非心原性肺水肿
肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭
引起PPCs的因素
患者因素
手术因素
麻醉因素
1. 患者因素
• • • • • • 老龄 肥胖 营养不良 吸烟史 呼吸功能 伴发症：心功能不全、贫血
PPCs病人相关的危险因素
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
2. 手术因素
• • • • • • 手术类型（急诊、择期） 手术部位 手术范围 手术方法 手术时间 输血量
1. 尽可能采用局部麻醉 2. 尽可能缩短外科手术时间 3. 尽可能减少肌松剂 4. 腹腔镜或胸腔镜手术
术后主要防治措施
1. 拮抗残余麻醉药物 2. 翻身拍背，鼓励咳嗽 3. 早期活动和下床. 4. 5. 6. 7. 疼痛治疗 预防深静脉血栓形成 营养支持 雾化吸入
术后主要防治措施
8. NPPV (1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌 证之后即可应用。 (2) 具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气 管导管后就可以开始间断无创正压通气支持 ① 采用PSV模式，压力支持水平8 - 10 cmH2O， 加或不加PEEP ② 支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定： 少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持， 白天每间隔2小时支持2小时。
一个硬膜外导管的引导管。 小儿支气管镜先进入气管导管下方,直视左主支气管, 将一个18 号的硬膜外导管通过引导管,在气管镜直视 下到达左主支气管背部粘膜上方(下叶上段入口上方 0.5 cm) 。 通过硬膜外导管注射0.015 ml 的亚甲蓝,染料的应用控 制在2～3 min 内,支气管镜角度控制在正中位置,镜头 始终定位染料前缘,避免接触粘膜。 染料应用0 、2 、4 、6 min 后,在支气管镜上作标记, 测量标记点间间距可计算粘液纤毛运输速度,3 个速度 取平均值。
挥发性吸入麻醉药物 • Raphael等发现浓度为3 MAC的氟烷、安氟 醚和异氟醚可明显抑制离体的人鼻黏膜上 皮纤毛摆动频率。 • 与静脉持续输注丙泊酚麻醉相比，异氟醚 吸入麻醉后1小时，无肺部疾患的患者BTV 下降达21％。
丙泊酚
• 丙泊酚麻醉不影响实验犬呼吸道粘液的分 泌和清除。 • 在大鼠的离体气管纤毛实验中发现，丙泊 酚可使CBF加快。 • 人体实验则发现，麻醉诱导插管机械通气 1小时后，丙泊酚维持麻醉组的BTV明显高 于吸入2 MAC异氟醚维持麻醉组。
2. 药物治疗
舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术
3. 术前体疗
训练咳嗽 锻炼腹式呼吸 呼吸肌锻炼
4. 无创正压通气（NPPV）
术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练 呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP 每天2次，每次1 - 2小时
减少手术麻醉影响
呼吸道粘液纤毛传输系统功能 测定和评估方法
• 放射性的气溶胶吸入肺扫描 • 纤维支气管镜下的染料定位法 • 纤毛运动的纤维成像技术
A 光电观察法结合快速傅立叶变换技术(Fast Fou rier Transform，FFT) B 视频观察法 C 高速数字化显微成像技术
纤维支气管镜下的染料定位法
气管内插入一个可以通过小儿支气管镜工作管道和
预防PPCs的措施
完善术前准备 减少手术 麻醉影响
术后防治
术前准备措施
1. 2. 戒烟 药物治疗
3.
4.
体疗
减肥
5.
6.
改善营养
NPPV治疗
1.戒 烟
戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除
手术部位对PPCs的影响
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
术中操作对PPCs的影响
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
可以增加PPCs的因素
3. 麻醉因素
• 全身麻醉不如局部麻醉、椎管内麻醉和神 经阻滞安全。 • 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致 小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上 皮细胞纤毛功能。 • 合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制 呼吸中枢或神经肌肉功能。
呼吸道粘液纤毛传输系统
健康成年人呼吸道上皮80％为纤毛细胞，从 气管到呼吸性细支气管都有纤毛结构。
呼吸道粘液纤毛传输功能
• 粘液纤毛清除率(Mucous Cilia Clearance，MCC) • 支气管粘液运输速度(Bronchial mucous Transport Velocity，BTV)是常用的反映MCC的指标。 • 纤毛摆动频率(Cilia Beating Frequency，CBF) 与呼吸道粘液纤毛传输速度存在对数关系，即CB F的小幅度下降将引起呼吸道粘液纤毛传输系统 功能较大程度的抑制。
呼吸
呼吸道解剖
上呼吸道
下呼吸道
支气管和肺泡
பைடு நூலகம் 肺泡毛细血管
表面张力
２Ｔ（表面张力） Ｐ（肺泡压力）＝ ———————— ｒ（半径）
肺表面活性物质
• • • • 化学本质： 二棕榈酰卵磷脂（二软脂酰卵磷脂） 合成、释放场所：肺泡Ⅱ型细胞 分布特点：肺泡半径↑，肺表面活性物质密度↓ 生理作用： A）维持肺泡稳定性； B）降低肺泡表面张力和吸气阻力； C）防止肺水肿； D）调节肺泡回缩力。 • 临床意义： 肺炎、肺血栓、呼吸窘迫综合症→表面活性物质↓→肺 不张
阿片类药物
• 目前关于单独研究阿片类药物对CBF或BTV影响的 文献很少。 • SelwTn等曾报道10M的吗啡对离体的人鼻黏膜CBF无 影响。 • Iida等新近研究表明，O．1～10 nM的芬太尼对大鼠 气管粘膜内皮的CBF无影响。 • 在联合用药的研究中发现，芬太尼／阿芬太尼与氧 化亚氮、肌肉松弛剂、咪唑安定／异氟醚合用时，对 BTV无影响。
麻醉手术对呼吸的影响
• • • • • 肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢驱动削弱 膈肌功能受损 肺防御机制削弱
常见的围术期呼吸系统并发症
1. 感染：肺炎、支气管炎
2.
3.
肺不张
支气管痉挛
4.
5. 6. 7.
心原性或非心原性肺水肿
肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭
引起PPCs的因素
患者因素
手术因素
麻醉因素
1. 患者因素
• • • • • • 老龄 肥胖 营养不良 吸烟史 呼吸功能 伴发症：心功能不全、贫血
PPCs病人相关的危险因素
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
2. 手术因素
• • • • • • 手术类型（急诊、择期） 手术部位 手术范围 手术方法 手术时间 输血量
1. 尽可能采用局部麻醉 2. 尽可能缩短外科手术时间 3. 尽可能减少肌松剂 4. 腹腔镜或胸腔镜手术
术后主要防治措施
1. 拮抗残余麻醉药物 2. 翻身拍背，鼓励咳嗽 3. 早期活动和下床. 4. 5. 6. 7. 疼痛治疗 预防深静脉血栓形成 营养支持 雾化吸入
术后主要防治措施
8. NPPV (1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌 证之后即可应用。 (2) 具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气 管导管后就可以开始间断无创正压通气支持 ① 采用PSV模式，压力支持水平8 - 10 cmH2O， 加或不加PEEP ② 支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定： 少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持， 白天每间隔2小时支持2小时。
一个硬膜外导管的引导管。 小儿支气管镜先进入气管导管下方,直视左主支气管, 将一个18 号的硬膜外导管通过引导管,在气管镜直视 下到达左主支气管背部粘膜上方(下叶上段入口上方 0.5 cm) 。 通过硬膜外导管注射0.015 ml 的亚甲蓝,染料的应用控 制在2～3 min 内,支气管镜角度控制在正中位置,镜头 始终定位染料前缘,避免接触粘膜。 染料应用0 、2 、4 、6 min 后,在支气管镜上作标记, 测量标记点间间距可计算粘液纤毛运输速度,3 个速度 取平均值。
挥发性吸入麻醉药物 • Raphael等发现浓度为3 MAC的氟烷、安氟 醚和异氟醚可明显抑制离体的人鼻黏膜上 皮纤毛摆动频率。 • 与静脉持续输注丙泊酚麻醉相比，异氟醚 吸入麻醉后1小时，无肺部疾患的患者BTV 下降达21％。
丙泊酚
• 丙泊酚麻醉不影响实验犬呼吸道粘液的分 泌和清除。 • 在大鼠的离体气管纤毛实验中发现，丙泊 酚可使CBF加快。 • 人体实验则发现，麻醉诱导插管机械通气 1小时后，丙泊酚维持麻醉组的BTV明显高 于吸入2 MAC异氟醚维持麻醉组。
2. 药物治疗
舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术
3. 术前体疗
训练咳嗽 锻炼腹式呼吸 呼吸肌锻炼
4. 无创正压通气（NPPV）
术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练 呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP 每天2次，每次1 - 2小时
减少手术麻醉影响
呼吸道粘液纤毛传输系统功能 测定和评估方法
• 放射性的气溶胶吸入肺扫描 • 纤维支气管镜下的染料定位法 • 纤毛运动的纤维成像技术
A 光电观察法结合快速傅立叶变换技术(Fast Fou rier Transform，FFT) B 视频观察法 C 高速数字化显微成像技术
纤维支气管镜下的染料定位法
气管内插入一个可以通过小儿支气管镜工作管道和
预防PPCs的措施
完善术前准备 减少手术 麻醉影响
术后防治
术前准备措施
1. 2. 戒烟 药物治疗
3.
4.
体疗
减肥
5.
6.
改善营养
NPPV治疗
1.戒 烟
戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除
手术部位对PPCs的影响
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
术中操作对PPCs的影响
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
可以增加PPCs的因素
3. 麻醉因素
• 全身麻醉不如局部麻醉、椎管内麻醉和神 经阻滞安全。 • 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致 小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上 皮细胞纤毛功能。 • 合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制 呼吸中枢或神经肌肉功能。
呼吸道粘液纤毛传输系统
健康成年人呼吸道上皮80％为纤毛细胞，从 气管到呼吸性细支气管都有纤毛结构。
呼吸道粘液纤毛传输功能
• 粘液纤毛清除率(Mucous Cilia Clearance，MCC) • 支气管粘液运输速度(Bronchial mucous Transport Velocity，BTV)是常用的反映MCC的指标。 • 纤毛摆动频率(Cilia Beating Frequency，CBF) 与呼吸道粘液纤毛传输速度存在对数关系，即CB F的小幅度下降将引起呼吸道粘液纤毛传输系统 功能较大程度的抑制。