颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房

护理措施
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体 征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及 时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧， 及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高 30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气 管切开。
护理措施
3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，在 无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂 于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭 曲、受压、并记录引流液的性质和量，严 防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻 塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应 用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格 无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出 检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引 起逆行感染。
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护 理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。
病例简介
姓名：**性别：男 年龄：52岁 床号：3 床 住院号:58792 入院时间：2015-2-5 入院诊断：双侧额 叶脑挫伤，脑内血肿；左颞叶脑内血肿； 蛛网膜下腔出血
辅助检查
影像科检查： 2-5头部CT示：双侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左额叶、颞叶 小血肿形成 实验室检查： 2-7 血常规：白细胞(WBC)13.2×109∕L , 血红蛋白Hb96g∕L , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L 2-9 血常规：白细胞(WBC)14.9.×109∕L , 血红蛋白Hb91g∕L , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 2-11 血常规：白细胞(WBC)9.9×109∕L, 红细胞 (RBC)3.18×1012∕L, 红细胞比积(HTC)0.304。 2-12 生化： 钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/L。 2-13 脑脊液常规：白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L , 红细胞 (RBC)10364× 10ˆ6∕L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。
颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房
ICU
意义
脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤， 不论其损伤的程度和范围有何不同，均有脑组 织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿 清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并 脑水肿的重要手段。术后患者病情较重，均有 不同程度的意识障碍，所以对术后患者实施认 真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。

简要病史


患者男，52岁，因“车祸至头部外伤后头痛8小时”于 2015-2-5入院，入院时神志尚清，烦躁，查体欠配合， GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光 反射均灵敏，颈软，入院第二日下午在全麻下行“左额 颞血肿清楚+去骨瓣减压+颅内压监测探头植入术”，术 后患者处于朦胧状态，不答话，刺痛睁眼，血压较低， 予多巴胺液体静滴维持血压在100-120/60-70mmHg之 间，同时予抗感染、制酸、止血等治疗，颅内压监测波 动在5-12mmHg之间，皮下引流管引出暗红色血性液约 150ml，体温波动在 36-38摄氏度之间,血氧饱和度波动 在96%∽99% , CVP波动在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、 右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管固定通畅。 现患者神智清楚，对答切题，生命体征平稳，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。
观察要点



1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
护理措施

对躁动不安的患者给予约束带约束（注意 观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要 时遵医嘱给予镇静剂。
护理措施
7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30º, 以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫 冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗 氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时 翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清 洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各 关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
护理措施
8.加强基础护理 ： 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息， 采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低 颅内 压，减轻脑水肿； 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小 时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防 止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露 通便，注意动作要轻柔；
护理问题或护理诊断
1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损

4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜 情况，污染时及时在无菌操作下更换敷， 术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。

5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变 化，严密监测有无电解质紊乱情况。
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护理措施
6．饮食护理
根据营养师的调配给予鼻饲 饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不 易过快，以免造成食管反流，引起吸入性 肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分 别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注 食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖 啡色样液，则暂停进食，及时报告医生， 若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量 来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满 足机体需要，应静脉补充营养。