机械通气

不能耐受撤机的指征
1、呼吸频率>30次/分
2、血压升高或降低超过20mmHg，心率增加或降低超过20次/ 分
3、PaO2<60mmHg,PaCO2>55mmHg. 4、出现烦躁、出汗及尿量进行性减少
呼吸机依赖及护理
呼吸机依赖原因：
1、生理性因素：气体交换降低、通气负荷增加、通气需求 量增加、呼吸肌疲劳 2、心理因素：不能控制呼吸模式、缺乏动机、信心和精神 错乱
呼吸机维护
1、定期保养：呼吸机使用1000小时应由工程师进行保养， 建立保养和维护档案 2、使用前检测：电源、设置项目、报警系统、监测系统、 附加功能系统 3、使用中维护:管道的气密性、管道的通畅性、主机防水、 防止人为暴力损伤、主机散热、工作状态
呼吸机使用后的消毒
1、主机消毒：内部消毒、外部消毒
检查患者呼吸、呼吸回路、气囊压力； 吸痰；检测校正呼出流量传感器
检查呼吸回路、导管位置、气囊压力、 胸腔闭式引流管、重新设置风流速和潮 气量、检查患者是否出现较强自主呼吸 吸痰；接触支气管痉挛；听呼吸音；检 查呼吸回路并保持通畅；检查导管位子 ；调整呼吸参数；安抚患者；使用镇静 剂 监测动脉血气；纠正氧和酸中毒；镇静 ；镇痛；安抚患者 取得患者理解与配合；改变体位；积极 治疗原发疾病；保持气道通畅；调整呼 吸参数和模式；合理固定气管导管和呼 吸机管道；必要时给予镇静、镇痛
吸气压降低
气道高压
呼吸增快 人际对抗
第三节
一、病情观察
机械通气的护理
1、呼吸功能
2、循环功能
3、意识
4、血气分析
5、体温
6、其他
机械通气的护理
二、心理护理
1、焦虑与恐惧 2、缺乏安全感 担心呼吸机出现故障 担心痰液堵塞气道 担心医务人员不能及时发现病情变化及管道脱落
二、人工气道护理
人工气道固定
机械通气本身引起的并发症
1、呼吸机相关肺炎（VAP）
机械通气48小时后发生院内获得性肺炎（口咽分泌 物和胃肠内容物返流、误吸、高龄、急慢性肺部疾病、 长时间机械通气、过度镇静、平卧位）
呼吸机相关肺损伤
原因：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤
表现：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸 和肺水肿
呼吸机撤离
撤机指征：
2006中华医学会重症医学会机械通气应用指南
1、导致机械通气的病因好转或去除
2、氧和指征：PAO2/FiO2>150-200mmHg,PEEP≦58cmHg,FiO2<40%。
3、血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化 4、有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力
呼吸机相关肺炎（VAP） 预防措施
5、重症肌无力多发神经根炎、脊髓灰质炎、高倍截瘫
机械通气的禁忌症
1、肺大泡和肺囊肿 2、低血容量性休克未补充血容量
3、严重肺出血
4、气管食管瘘
第二节机械通气临床应用
一、机械通气的准备 1、患者准备 ⑴明确基本情况 ⑵介绍使用的目的 ⑶有创机械通气患者需建立人工气道 ⑷选择舒适体位，（无禁忌建议床头抬高30—45度）
3、辅助控制通气（ACV） 4、同步间歇指令通气（SIMV） 5、压力支持通气（PSV) 6、持续气道正压（CPAP)
7、双向气道正压通气（BIPAP）
（二）机械通体参数的设置与调整
1、潮气量 ：避免气道平台超过30-35cmH2O 2、吸气压力：一般成人预设15-20cmH2O，小儿12-15 15-20cmH2O。 3、呼吸频率：一般成人设定为12-20次／分钟 4、峰值流速：成人设定40-60/min 5、吸呼比（1：E）：1：1.5-1：2 6、触发敏感度：一般压力触发常为-0.5—1.5cmH2O 7、吸入氧浓度（FIO2）：初期给予高浓度的氧，结合ＰＡ Ｏ２、PEEP、血流动力学等酌情降低50%
1、气管插管
2、气管切开
固定松紧度以可通过一根手指为宜
二、人工气道护理
（二）气管内吸引
1、吸引原则
2、吸引指征
在气管导管内看见明显分泌物或可疑分泌物引起SPO2降 低
患者频繁咳嗽或持续呛咳或气道峰值压力升高 听诊气管或支气管有明显痰鳴音或患者突发呼吸困难
3、吸引压力：一般适宜的负压为150-200mmhg
1、推荐使用高容量低张力气囊导管
2、采用最小闭合容积法或最小漏气技术进行气囊注气
3、气囊压力不超过25-30cmH2O2
4、定时检查气囊压力，及时调整
常见并发症及处理
人工气道相关并发症
1、脱管：表现呼吸机低潮气量报警，喉部发声、和窒息 2、气道阻塞：痰栓、异物、导管扭曲、气囊脱出崁顿导管 口、脱管。表现不同程度呼吸困难、严重时出现窒息 3、气道损伤：插管时机械损伤、ຫໍສະໝຸດ Baidu道内吸痰、气道腐蚀、 导管压迫气管、气囊压迫气管黏膜
气囊护理
气囊种类及区别
1、低容量高压力气囊 2、高容量低压力气囊：临床常用 3、等压气囊（充泡沫套囊）
人工气道的湿化
理想的气道湿化状态
吸入人体气体温度37℃，相对湿度达100%。机械通气 时使用加热湿化器时对吸入气体进行湿化和温化，湿化 器内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水。
气囊护理
护理重点：
处理
将呼吸机与患者断开行人工通气支持同 时维修电源 将呼吸机与患者断开行人工通气支持同 时调整或更换气源；必要时更换氧电池
呼出潮气量降低
患者呼吸减弱；呼吸回路漏气； 气囊充气不足；肺的顺 应性降低；呼 出流量传感器监测错误
呼吸回路漏气；导管脱出；气囊充气不量；气体经胸腔 闭式引流管漏气；气管食管瘘；风流速低；设置潮气量 低；气道阻力低；肺的顺应性增加； 呛咳；肺的顺应性降低；分泌物过多；气道阻力增加； 导管移位；呼吸回路阻力增加；吸入气体太多或高压报 警限设置不当；患者兴奋、激动、想交谈 代谢需要增加；缺氧；高碳酸血症；酸中毒；疼痛；焦 虑；害怕 患者不配合；自主呼吸增强；高热；抽搐；疼痛；体位 不适；心肺功能改变；缺氧加重；人工气道不通畅、移 位、固定不好或受牵拉刺激患者；参数设置不当
一、机械通气的准备
2、呼吸机准备 ⑴选择合适的呼吸机、呼吸机管道、过滤器和湿化器
⑵连接呼吸机回路、电源和气源
⑶设置呼吸机支持模式、参数和报警限 ⑷用模拟肺测试呼吸机能否正常工作 ⑸检测完毕后关机备于床旁“备用”
二、 常用参数的设置与调节
机械通气的基本模式 1、控制通气 （ CV）
2、辅助通气 （AV）
机械通气
本章重点
机械通气的目的 机械通气的适应症、禁忌症 机械通气常见报警的原因及处理 人工气道护理中气管内吸引的吸引指征和吸痰的注意事项
第一节概述
机械通气目的 1、改善通气功能 2、改善换气功能 3、减少呼吸功耗
机械通气的适应症
1、各种原因所致的心博、呼吸停止需行心肺复苏 2、COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺所致严重通 气不足 3、严重肺部感染、ARDS所致严重换气功能障碍 4、脑外伤、脑出血、中毒
4、吸引方式
开放式吸引：传统式吸引
密闭式吸引：声门下分泌物吸引可降低VAP（呼吸机相关肺炎）
5、吸痰注意事项
a、吸痰前后高浓度吸氧 b、吸痰管直径不应超过人工气道导管内 经1/2 C、每次吸痰时间不超过15秒 D、颅脑损伤患者吸痰时 ，吸引间隔时间尽量超过10分钟
人工气道的湿化
正常人上呼吸道対吸入气体有加温湿化的作用，主要靠 鼻腔、口腔、咽喉、气管和支气管粘膜的水分蒸发而得 到湿化，每天的水分蒸发量约为8-10ml／kg,依靠呼吸道 丰富的血液循环使吸入的气体到达肺泡，基本接近体温 水平。当患者气管切开火气管插管建立人工气道后，上 呼吸道対进入气体失去温化湿化作用，造成下呼吸道失 水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛运动减弱、排痰不畅 、易发生气道梗阻、肺不张和继发感染等并发症。气道 的湿化和温化是非常常重要的
2、呼吸回路消毒：呼吸机管道（一次性）、过滤器、湿化 器（浸泡消毒
谢谢大家
机械通体参数的设置与调整
8、呼气末正压（PEEP）：使萎陷的肺泡复张，增加功能残 气量，提高肺的顺应性，改善通气和换气功能。 9、高压报警限：一般设置为气道峰值压力PAP)+10cmH2O
常见报警原因及处理
报警内容
电源报警 气源报警
原因
停电;电源插头脱落；电源掉闸；蓄电池电量低 压缩的氧气或空气压力低；气源接头未查到位；氧浓度 分析错误
1、半卧位，床头抬高30-45̊
2、避免镇静时间过长和程度过深 3、避免口咽部和胃内容物返流入口腔误吸 4、进行持续声门下吸引 5、规范使用呼吸机管道，做到一人一用，定期更换 6、做好口腔护理 7、尽早撤机
撤机方法
1、直接撤机：原心肺功能好、支持时间较短 2、呼吸模式过渡：原心肺功能较差、支持时间较长（SIMV 、PSV)，白天进行。 3、间接撤机：在撤机间隙使用射流给氧、T管给氧逐渐延长 脱机时间（呼吸状况、SPO2、心率、血压），白天进行 。