不良事件分级word
医疗质量安全不良事件分类分级标准
附件2
医疗质量安全不良事件分级分类标准
不良事件严重程度分级
严重程度分类给患者造成损害的程度
IV类事件(隐患事件):未发生
不良事件
A级:环境或条件可能引发不良事件
In类事件(无后果事件):发生不良事件,但未造成患者伤害B级:不良事件发生但未累及患者
C级:不良事件累及患者但没有造成伤害
D级:不良事件累及患者,需进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生
E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或
II类事件(有后果事件):发生不良事件,且造成患者伤害干预
F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
G级:不良事件造成患者永久性伤害
H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
I类事件(警告事件):发生不
良事件,造成患者死亡
I级:不良事件发生导致患者死亡。
不良事件等级分级标准
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不良事件等级分级标准是什么?
答:不良事件等级分级标准如下:
不良事件分为四级,分别是:
Ⅰ级(警告事件)非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机
体与功能损害。
Ⅲ级(未造成后果事件)发生了错误事实,未造成损害,或有轻微后果,不需要任
何处理可完全康复。
Ⅳ级(隐患事件)由于及时发现错误,未形成事实。
不良事件的监测方法:人工监测。
主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理,
包括主动上报和非主动上报两种形式。
一般而言,人工监测方式能够监测所有类型的不
良事件,由于这些监测方法随意性较大,且耗时费力,临床使用受限,但对于研究却很
有帮助。
复合监测模式。
随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高,计算机监测逐
渐被引入,形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式,此监测方法准确、高
效且低耗。
不良事件的分级及上报制度
不良事件的分级及上报制度随着社会的发展,各行各业都无法避免出现一些不良事件,尤其是在日常工作中。
这些不良事件可能会对个人、组织乃至整个社会造成重大的影响和损失。
为了有效地管理和处理这些不良事件,各个领域都建立了一套不良事件分级及上报制度。
本文将介绍不良事件的分级和上报制度,以帮助读者全面了解和应对不良事件。
一、不良事件的分级制度不良事件的分级制度是为了对不同程度的事件进行分类,并相应地采取针对性的应对措施。
一般而言,不良事件可以分为三个级别:一级、二级和三级。
具体的分级标准如下:1. 一级不良事件:一级不良事件是指对个人或组织造成较小损失或影响的事件。
例如,员工工作中的细微疏漏、客户投诉中的简单问题等。
这类事件一般可以通过内部的部门或机构进行处理和解决,不需要上报到更高层次的管理层。
2. 二级不良事件:二级不良事件是指对个人、组织或者社会造成一定程度损失或影响的事件。
例如,公司内部的安全事故、产品质量问题或者突发的意外情况等。
对于二级不良事件,需要及时上报到上级管理层,并组织相关部门协同处理和解决。
3. 三级不良事件:三级不良事件是指对个人、组织或者整个社会造成重大损失或影响的事件。
例如,公司的重大经济损失、严重的环境事故或者公共安全事件等。
对于三级不良事件,需要立即上报到最高级别的管理层,并积极配合政府、专业机构等进行处理和处置。
通过不良事件的分级制度,可以更好地对各类事件进行管理和定位,确保针对性的处理和解决方案得以实施。
二、不良事件的上报制度不良事件的上报制度是为了确保事件能够得到及时汇报和处理,避免其进一步扩大化或带来更严重的后果。
不良事件的上报渠道通常包括以下几个方面:1. 内部上报渠道:每个组织都应该建立内部的上报渠道,供员工或相关人员汇报不良事件。
这可以是一个内部网站、邮件系统或者专门的电话热线等。
内部上报渠道的设置应当保证匿名性和保密性,鼓励员工放心上报不良事件。
2. 上级部门上报:对于一些较大或者较严重的不良事件,需要上报到上级部门的负责人。
(word完整版)护理不良事件分类和分级
(word完整版)护理不良事件分类和分级
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义:
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节.
二、护理不良事件分类:
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他.
三、护理不良事件分级标准:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理.
Ⅴ级:永久性功能丧失.
Ⅵ级:死亡.。
不良事件的严重程度及定性
不良事件严重程度及事件等级
(省护理质控平台)
一、不良事件严重程度:
A级:客观环境或条件可能引发不良事件(不良事件隐患)
B级:不良事件发生但未累及患者
C级:不良事件累及到患者但没有造成伤害
D级:不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生
E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预
F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间
G级:不良事件造成患者永久性伤害,但不需要治疗挽救生命
H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
I级:不良事件发生导致患者死亡
二、不良事件等级:
Ⅳ级事件:错误未发生(错误隐患)(包括损害程度A级)
Ⅲ级事件:发生错误,但未造成患者伤害(包括损害程度B、C、D级)Ⅱ级事件:发生错误,且造成患者伤害(包括损害程度E、F、G、H 级)
Ⅰ级事件:发生错误,造成患者死亡(包括损害程度I级)。
不良事件的分级和分类临床评价标准
不良事件的分级和分类临床评价标准
不良事件的分级和分类临床评价标准通常基于事件的严重程度和可能对患者的健康状况造成的影响来划分。
以下是几种常见的分级和分类标准:
1. 轻度不良事件:指轻微的不良状况,对患者健康影响较小,通常不需要特殊处理或仅需简单的干预措施。
例如,轻微的头痛、轻微的皮疹等。
2. 中度不良事件:指需要一定干预措施的不良状况,可能影响患者的正常生活或需要较长时间的康复。
例如,肺炎、意外跌倒等。
3. 严重不良事件:指对患者生命造成威胁或对患者健康造成严重损害的事件。
例如,心脏骤停、严重的感染等。
4. 死亡:指患者的生命因某种原因终止,这是最严重的不良事件。
除了按严重程度分类外,不良事件还可以按病因、病理生理学机制、临床表现等进行分类。
例如,按临床表现分类,不良事件可以分为呼吸系统不良事件、心血管系统不良事件、消化系统不良事件等。
在临床评价标准方面,通常采用量化的指标来评估不良事件的严重程度和影响程度,如常用的评价量表进行评价。
同时,医生还需要综合考虑患者的病史、用药情况、合并症等因素,全面评估不良事件的发生和影响。
以上是常见的不良事件的分级和分类临床评价标准,具体标准可能会根据不同的医疗领域或临床研究的要求有所差异。
(完整word版)医疗安全(不良)事件报告制度与工作流程
医疗安全(不良)事件报告制度与工作流程一、为了更好地保障医疗安全,减少医疗安全(不良)事件,确保患者安全,结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》特制定医院医疗安全(不良)事件报告制度。
二、本制度所称医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或者医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度4个等级。
1、Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别:(1)一般医疗质量安全事件,造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
(2)重大医疗安全事件:造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
(3)特大医疗质量安全事件:造成3人以上重度残疾或死亡。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3、Ⅲ级事件未造成后果事件——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现并修正错误未形成事实。
四、报告原则及时间一般不良事件要求24h-48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告,报告原则为自愿性、主动性、非惩罚性和保密性。
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》国发[1987]63号、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》卫医发[2002]206号以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。
一般发生在2个工作内上报五、根据医疗安全(不良)时间所属类别不同,划分是一个类别(一)诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
护理不良事件相关等级概念
护理不良事件相关等级概念
1、护理不良事件一枚分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。
(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
(2)护理一般差错:是未对患者人身造成彩响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。
(3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。
(4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。
2、按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
(1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。
(4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
对于发生护理不良事件后,大家往往把精力集中在事件处理方面,对于护理
不良事件后护士的心理健康状况及就业生涯的彩响缺乏相应的关注。
不良事件报告制度格式版(八篇)
不良事件报告制度格式版护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件,称为护理不良事件。
一、不良事件的等级划分1、Ⅰ级事件(警讯事件)。
非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。
在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。
3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)。
虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件(隐患事件)。
由于发现及时,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
二、不良事件的报告范围1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
三、不良事件的上报时限1、Ⅰ级事件(警讯事件)。
护理部应主动及时向医院相关职能报告。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。
在采取积极救治措施的同时,当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任,同时报护理部、医务科(夜间为总值班),事后____小时内上报《护理不良事件报告表》。
3、Ⅲ级事件(未造成后果事件),当事人应立即报告护士长,护士长在了解情况后及时报科护士长,并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
4、Ⅳ级事件(隐患事件),鼓励护理人员主动上报,护士长每月进行记录,科护士长审核,对共性问题及1时向护理部报告。
四、具体要求1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件,逾期未报或有意隐瞒不报者,视情节轻重予以处罚,并与科室质量考评挂钩。
不良事件的分级标准
不良事件的分级标准
根据不良事件的性质、程度和后果,可以将其分为四个级别:
一级不良事件:指不良事件的发生对患者的健康没有明显损害,难以造成严重后果的情况。
例如,药物过敏反应轻微,患者自行恢复或经过简单治疗即可恢复正常。
二级不良事件:指不良事件的发生对患者的健康造成轻度损害,可能会延长住院时间或给治疗带来一定困扰。
例如,患者因误食导致轻度腹泻,需要额外治疗,但不会对患者的生命造成威胁。
三级不良事件:发生了错误事实,未造成损害,或有轻微后果,不需要任何处理可完全康复。
例如,在输血过程中,护士错误地将AB型血输给A型血的患者,及时发现后,患者未出现任何不良反应。
四级不良事件:由于及时发现错误,未形成事实。
例如,医师在开具处方时误写药物剂量,但药房药师在配药时发现并纠正了错误,患者未受到影响。
请注意,不良事件的分级标准可能因医院或机构而有所不同。
以上信息仅供参考,如有需要,建议查阅相关机构或医院的规定。
此外,还有另一种不良事件分级标准:警告事件(非预
期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失)、不良后果事件(在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害)、未造成后果事件(发生了错误事实,未造成损害,或有轻微后果,不需要任何处理可完全康复)以及隐患事件(由于及时发现错误,未形成事实)。
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
v1.0 可编辑可修改
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护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义:
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中
的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类:
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
不良事件分级及报告流程
不良事件分级及报告流程一、不良事件分级及定义不良事件是指任何意外或不利的医疗事实,包括可能导致患者受到伤害或死亡的任何事件。
不良事件可分为四个级别:1. 一级事故:发生严重不良事件,需立即抢救或作出紧急干预,且不良事件会导致严重后果的事件。
2. 二级事故:发生不良事件,可能会导致患者的健康受到影响,但不需要立即进行抢救或紧急干预的事件。
3. 三级事故:发生的不良事件,可能会导致患者感到痛苦或不适,但不会对患者造成严重影响的事件。
4. 四级事故:发生了轻微的不良事件,可能对患者造成轻微痛苦或不适,但不会对患者健康造成任何影响的事件。
二、不良事件报告流程1. 不良事件发生发现不良事件后,医务人员、患者、病人家属、生产企业、医疗器械经营企业等可以报告不良事件。
2. 登记记录医疗机构应当在发现不良事件后记录并开始处理工作。
登记记录包括不良事件分类、事件描述、事件时间和地点、可能的原因、影响的医疗器械种类和数量、事件的损失情况、处理方案、处理结果等信息。
3. 分类评估医疗机构或生产企业应当对报告的不良事件进行分类评估,以确定事件的等级。
4. 报告上报不同等级的不良事件上报机构不同。
对于一级和二级的事件,医疗机构和生产企业应当及时向设区的食品药品监督管理局报告。
对于三级和四级的事件,医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业可以自己处理,并向上级管理部门汇报。
5. 统计分析医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业应当定期将不良事件的处理情况及处理结果报告给国家、省、市食品药品监督管理局。
这些统计数据应当用于分析不良事件的发生原因、特点以及对患者和整个医疗体系造成的影响,以便采取相应的措施防止不良事件再次发生。
三、不良事件处理流程1. 保护患者首要任务是保护患者的安全和健康。
医疗机构或相关企业应当立即采取措施,使患者受到最少的损失和伤害,防止类似事件再次发生。
2. 停止使用有问题的医疗器械医疗机构或相关企业应当在发现不良事件后立即停止使用有问题的医疗器械,确保其他患者不受到影响。
【新版】护理不良事件分级及管理
淮北市பைடு நூலகம்民医院护理部
一、护理不良事件 是指不符合常规护理和治疗,预期结 果之外所发生的非正常事件,包括护理差 错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、 静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件 (烫伤、自杀、走失等)等情况.
二、不良事件分级 (一)警告事件 —— 非预期的死亡,或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
(一)对于主动上报不良事件的当事人或 病区,应采取必要的保密措施。 (二)对于主动上报他人(含院外)发生 的不良事件的护理人员,应采取必要的保 密措施,并给予200元/次奖励。对严格执 行查对制度,杜绝护理不良事件发生者每 次奖励100元。
(三)如发生护理不良事件后,相关人员 不按规定及时上报或不采取积极有效措施 减少护理不良事件的后果,医院将视情节 严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元 或待岗、免职等处罚,并扣罚护士长当月 津贴及奖金
(二)不良事件——在疾病医疗过程中是 因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。 (三)未造成后果事件 —— 虽然发生的错 误事实,但未给患者机体与功能造成任何 损害,或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。 (四)隐患事件 —— 由于及时发现错误, 未形成事实。
三、护理不良事件报告流程 (一)发生护理不良事件后应在第一时间 通知主管医师(或值班医师),配合医师 及时采取相应处理措施,最大限度地减少 对患者的伤害程度,并在护理记录单上真 实记录相关病情变化、处理及护理措施。
四、管理 加强对全院护理人员的护理安全教育,定 期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、 法规、规章制度等,提高护理安全意识, 营造非处罚性不良事件上报氛围,鼓励护 理人员主动上报不良事件。
不良事件分类分级
护理不良事件的分类分级一、不良事件定义:伤害事件并非由原有疾病所致,而是由医疗护理行为造成患者死亡、伤害、功能障碍、住院时间延长,或出院时仍带有某种程度的失能。
如:跌倒,用药错误,走失,烫伤,压疮等。
二、护理不良事件的分类:护理不良事件是与护理活动相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发纠纷或事故的事件。
参照卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》等文件的有关要求,将护理不良事件分为六类五种性质。
根据对病人的损伤程度和不良结果分为五度五级。
(一)、临床常见不良事件分类:1类:治疗性的不良事件,如:医嘱执行错误、给药错误、输液错误、输液液体渗出、注射部位感染,应做皮试的抗生素或换批号后未做皮试,特殊治疗身份识别错误、术前准备不足等。
2类:护理服务不良事件,如:饮食、皮肤护理、院内压疮、医源性皮肤损伤、约束损伤、管道滑脱、病人自拔管道输液针等。
3类:护理安全不良事件,如:病人出走、身份识别错误、危险物品进入病房、噎食、自残、自杀、烫伤、伤人、被伤等。
4类:医患沟通不良事件,如:病人及家属对护理的不理解,护患争吵、病家不满、投诉等。
5类:意外不良事件,如:无障碍病人跌倒、坠床,烧伤、误吸、突发冲动、猝死等。
6类:医疗设备器械事件,如:医疗设备故障、仪器故障、器械不符合要求等。
(二)、不良事件性质:责任、技术、疏忽、意外、及其他1、责任原因:工作人员消极怠慢,无责任心,违反技术操作规程,不按规章制度、规范、护理常规做事。
交接班不严格,工作走过场,不履行岗位职责,擅离职守、脱岗离岗等原因引起的不良事件。
2、技术原因:工作人员的专业知识缺乏,临床经验不足,没有足够的安全意识和风险意识。
由于技术能力不足等原因引起的不良事件。
3、工作疏忽:因责任心不强,不严格执行规章制度或技术操作规程。
工作粗疏,可预见、能防范的而未采取积极的有力的干预措施。
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医疗不良事件报告制度
1.0 目的
为增强医务人员风险防范意识,提高防范风险能力,最终实现保障患者健康和医疗安全的目标,
根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求,特制定我院医疗不良事件报告制度。
2.0 适用范围适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告;3.0 报告制度
3.1 医疗不良事件的定义及等级‘
3.1. 1 本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。
不良事件具体类别附后。
3.1.2 不良事件按事件的严重程度分 4 个等级一级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级事件:虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四级事件:由于及时发现错误,但未形成事实。
3.2 医疗不良事件报告范围
3.2.1 可能导致病人残疾或死亡的事件。
3.2.2 各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。
3.2.3 不符合临床诊疗规范的操作。
3.2.4 有助于预防严重医疗差错发生的事件。
3.2.5 其他可能导致不良后果的隐患。
3.3 接收报告单位
3.3.1 医疗不良事件上报医教部。
3.3.2 护理不良事件上报护理部。
3.3.3 感染相关不良事件上报感染管理科。
3.3.4 药品不良事件上报药剂科。
3.3.5 器械不良事件上报设备科。
3.3.6 设施不良事件上报行管处。
3.4 报告流程
3.4.1 一般不良事件(二、三、四级事件)的报告处理1.不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员,及时采取措施损害减至最低。
2.当事人24 小时内填写《不良事件报告表》。
、3.接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。
3.5.2 严重不良事件(一级事件)的报告处理
1.一级事件应立即口头报告主管医护人员或值班人员,及
时采取措施,将损害减至最低
2.主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关处理,同时报告科主任和护士长。
3.科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作,同时报告接受报告单位、相关职能科室、主管院领导。
4.一级事件的报告时限不超过 6 小时。
抢救时可先口头报告,但需在24 小时内补交《不良事件报告表》。
3.4. 3 各种强制报告,如药物/器械不良反应、院内感染个案和重大医疗过失行为等的报告按相关规定执行、适用特定的报告表格;护理不良事件用《护理不良事件报告
单》。
3.4.4 医疗事故、医疗纠纷除按相关文件规定进行上报、处理外也需要及时上报不良事件。
3.5 报告内容
不良事件报告人员须填写《不良事件报告表》,应详实说明如下内容:
1.不良事件受累及患者身份资料;
2.不良事件发生时段;。
3.简述事情经过、患者目前状态;4.存在隐患、改进建议、事件涉及部门。
3. 6 分析、反馈、制定整改措施职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作,并将核实结果上报分管院领导。
根据分管院领导的指示,积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。
接收报告单位在每季度最后一个工作日将上报材料汇总质量管理科,由质量管理科负责对各部门上报的不良事件分类统计、分析,并提出报告。
每季度汇总一次材料并提交主管副院长、院长。
附:不良事件报告类别根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24 类:
(1) 病人辨识事件:诊疗过程中的病人信息或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误) 。
(2) 治疗、检查或手术后异物留置体内。
(3) 手术事件:麻醉、手术过程中的不良事件。
(4) 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
.
(5) 药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。
(6) 特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。
(7) 烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。
(8) 跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。
(9) 管路事件:管路滑脱、自拔事件。
(10) 院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。
(11) 医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
(12) 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事
件。
(13) 检查、治疗或手术后神经受损。
(14) 输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。
(15) 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
(16) 医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。
(17) 治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
(18) 伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
(19) 病人不满:病人或家属对工作人员不满。
(20) 非预期事件:非预期重返ICU 或延长住院。
(21) 病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
(22) 针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。
(23) 医疗器械事件:内固定断裂、松动。
(24) 其它事件:非上列之异常事件
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