诊断学教案

第一章绪论、发热•诊断学是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科。

•诊断学是医学教育中从基础过渡到临床的桥梁课程，是临床各专业学科的重要基础。

•诊断学是培养医生的临床实践能力和基本技能的关键学科。

二、诊断学的主要内容•常见症状与体征•问诊•检体诊断•实验诊断•心电图检查、X线诊断、超声波检查•病历编写与诊断思维方法•诊断方法的新进展。

三、常见症状与体征•症状是指在患病状态下，病人对机体生理功能异常的自身体验和感受，主要是病人主观感觉到的异常或不适，如头痛、胸痛、恶心、眩暈等。

•体征是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音、肝肿大等。

四、问诊问诊是以对话方式向病人或知情人了解病情或健康状态的一种诊断方法五、检体诊断•检体诊断医生应用自己的感官（如眼、耳、鼻、手）或借助简单的工具（如听诊器、血压计、叩诊锤等），对病人进行详细的体格检查，查找机体正常或异常，对其健康状态和病情进行评估后提出的临床判断。

六、实验室诊断实验诊断是通过物理学、化学、生物学等试验方法对被检者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织标本等进行检查，获得疾病的病原体、组织的病理型态或器官功能状态等资料，再结合病情进行全面分析的诊断方法。

七、心电图检查心电图检查是将被检者心电活动用心电图机描记下来的曲线图即心电图八、诊断的种类病因诊断根据致病以素所作出的诊断，它能明确提出致病的主要以素和疾病的本质病历解剖诊断是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断病理生理诊断反映疾病时器官或机体功能状态的诊断九、基本要求●独立问诊、系统体检●熟悉检验、●熟悉心电图机、了解B超、X线检查●系统整理●病历书写●初步诊断十、注意事项：✓强调指出掌握正确的问诊和系统体格检查的重要性，在任何情况下都不容忽视。

✓在获得病史和体格检查结果的基础上正确选择实验检查项目和正确评价其结果也十分重要。

✓必须建立客观的临床诊断思维方法方能达到正确认识疾病的目的。

✓最后，培养良好的医生素质也是诊断学教学的重要内容。

十一、最终目的：睁眼会看举耳会听伸鼻会嗅开口会问抬手会查静心会想提笔会写第一节发热一、发热的定义体温调节中枢受致热源作用产热增多调节中枢功能紊乱散热减少体温超过正常范围——发热二、体温的正常值三种测量方式：1、口腔温度：36.3——37.2℃2、腋下温度：35.8——36.7℃3、直肠温度：36.8——37.7℃但并不是恒定不变的，可受昼夜、环境、运动等的改变而改变。

三、致热源外致热源：细菌、病毒、真菌及细胞内毒素、抗原抗体复合物等。

激活白细胞，释放内源性致热源。

内源性致热源：分子量小，能通过血脑屏障——作用于体温调节中枢——体温调顶点上移——调节冲动——运动神经—-骨骼肌紧张性增高或寒战——产热增多交感神经——皮肤血管收缩、血流量减少、出汗停止——散热增多四、致病机制1、致热源性发热2、非致热源性发热：自主神经功能紊乱，影响正常体温调节过程。

五、病因1、感染性发热最主要的原因各类病原体导致的发热。

2、非感染源性发热①无菌坏死物质的吸收②免疫性疾病③内分泌疾病④皮肤散热障碍⑤体温调节中枢功能障碍⑥自主神经功能紊乱六、临床表现（一）临床过程1、体温上升期2、高热期3、体温下降期（二）发热的分度和热期以口腔温度为例低热： 37.3-38℃中等度热度 38.1-39℃高热 39.1-41℃超高热 41℃以上七、热型稽留热弛张热波状热回归热间歇热不规则热呼吸困难意识障碍一、呼吸困难的概述主观（患者）感觉：空气不足，呼吸费力。

客观表现：呼吸节律、频率、深度异常二、呼吸困难的病因：主要是呼吸系统和心血管系统疾病。

（一）呼吸系统疾病1.气道阻塞。

指气道狭窄或阻塞所致通气障碍为主的各种疾病如：炎症、水肿、肿瘤、异物等。

2.肺疾病。

如炎症、水肿、淤血、纤维化、肺不张等，影响气体交换、弥散等通气功能障碍出现呼吸困难。

3.胸廓疾病。

如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等，影响肺呼吸运动、肺通气功能。

4.神经肌肉疾病。

导致呼吸肌无力或麻痹，主要影响通气。

如：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等。

5. 膈肌运动障碍。

影响肺活量、通气。

如：膈神经麻痹，高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。

（二）心血管系统疾病各种原因所致心力衰竭、心包压（填）塞、原发性肺动脉高压和栓塞等，导致肺瘀血或肺水肿，影响气体交换、弥散。

（三）理化因素或代谢障碍等导致的中毒，影响呼吸中枢功能。

（四）血液病。

主要影响红细胞携带氧的能力下降。

如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

（五）神经精神因素1.颅脑疾病。

如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑或脑膜炎症等损害致呼吸中枢功能障碍；2.精神因素。

如癔病。

三、呼吸困难发病机制及临床表现（一）肺源性呼吸困难。

因通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

需特别掌握吸气性、呼气性、心源性呼吸困难特点及鉴别点。

（二）心源性呼吸困难。

主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致的呼吸困难较为严重。

1. 左心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。

2. 右心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。

（三）中毒性呼吸困难（四）神经精神性呼吸困难—重症颅脑疾病与癔病呼吸困难有何特点与区别。

四、呼吸困难伴随症状询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。

（一）发作性呼吸困难伴有哮鸣音。

（二）骤然发生的严重呼吸困难。

（三）呼吸困难伴一侧胸痛。

（四）呼吸困难伴发热。

（五）呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰。

（六）呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰。

（七）呼吸困难伴昏迷。

五、呼吸困难问诊要点（一）呼吸困难发生的诱因、表现（吸气性、呼气性还是吸与呼都感困难）。

（二）呼吸困难起病缓急、是突发性、渐进性？（三）呼吸困难与活动、体位变换的关系，昼夜是否一样？（四）呼吸困难是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性状如何？是否伴有咯血（量与性状）。

（五）呼吸困难有无排尿、饮食异常、有无高血压、肾病与代谢疾病的病史。

（六）呼吸困难有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤等意识障碍正常人意识清醒、某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。

意识障碍多由大脑及脑干损伤所致，严重的意识障碍表现为昏迷。

一、病因(一)重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅内感染(脑炎、脑膜脑炎、脑疾病)等。

(二)、内分泌及代谢障碍尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。

(三)、心血管疾病：重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes综合征等。

(四)、水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。

(五)、外源性中毒安眠药、酒精、有机磷、氰化物、磷化锌、一氧化碳、吗啡中毒。

(六)、物理性及缺氧性损害高温中暑、日射病、触电、高山病。

(七)、颅脑非感染性疾病1、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。

2、颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿。

3、颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。

4、癫痫。

二、临床表现意识障碍可有下列不同的表现：(一) 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。

(二) 意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡较为深的一种意识障碍。

患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

(三) 昏睡是接近不省人事的意识状态。

患者处于熟睡状态，不易被唤醒。

虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。

(四) 昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：1、轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。

3、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。

三、伴随症状1、意识障碍伴发热：先发热后意识障碍可见于重症感染疾病，反之见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

2、意识障碍伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等。

3、意识障碍伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。

4、意识障碍伴瞳孔缩小：见于吗啡、有机磷农药、巴比妥类药物中毒。

5、意识障碍伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒。

6、意识障碍伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。

四、问诊技巧对意识障碍的病人在采取积极抢救措施的同时宜详细问诊，以了解意识障碍发生前后的病情，判断可能的病因，提出相应的辅助检查及制定正确的救治方案。

1、意识障碍发生的急缓、历时长短，演变及伴随症状。

2、意识障碍是否为首发症状，如其前有症状提示意识障碍是在某些疾病基础上演变的。

3、有无意识障碍病史，与此次症状的异同性及可能的联系。

4、有无外伤、服药、饮酒、服毒或煤气等化学物质接触史。

5、有无癫痫，高血压，严重心、肝、肾等脏器疾病，糖尿病、结缔组织病，代谢紊乱等病史。

6、有无严重感染及物理性损害病史。

呕血与便血、咯血、水肿呕血与黑粪一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠以及胰管胆道的出血。

呕血一般有黑粪，但黑粪不一定伴有呕血。

二、病因1、食管疾病2、胃及十二指肠疾病3、肝、胆和胰腺疾病4、血液及造血系统疾病5、其他全身性疾病最常见的是消化性溃疡引起的出血，其次是胃底或食管静脉屈张破裂，再次是急性胃粘膜病变。

三、临床表现1、呕血的表现：前驱症状有：上腹的不适及恶心临床症状有：呕出血性胃内容物咖啡渣样棕褐色：主要是由于血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。

短、少量时表现为：鲜红色或是混有血凝块。

长、大量时表现为：咖啡渣样棕褐色2、失血的表现（1）急性失血的表现：头晕、乏力、四肢厥冷、心慌、脉搏增快（2）急性周围循环衰竭表现：脉搏细速、血压下降、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭表现。

3、血液学表现：贫血的现象4、发热：出血后24小时多有发热，持续3-5天。

5、氮质血症：出血后数小时血中尿素氮开始上升，24-48小时可以达到高峰。

四、伴随症状便血一、概述：便血：是指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液，一般为下消化道出血。

二、病因与发生机制因为下消化道炎症或血管病变、息肉、良性或是恶性肿瘤等所致的呼吸道黏膜破溃出血所致；或是因全身性疾病所致的凝血功能障碍而引起。