最新控制性降压技术
控制性降压技术在骨科手术中的应用
控制性降压技术在骨科手术中的应用
一、控制性降压技术的概念
控制性降压技术是一种通过机械设备或药物等方法来控制患者的血压，使其在手术期间或术后能保持在一个相对理想的范围内，以减少手术后的并发症及提高手术成功率的一种技术。
控制性降压技术主要应用于心血管手术、神经外科手术等需要较高精准度和安全性的手术中。
而在骨科手术中，也逐渐开始得到了广泛的应用。
1. 降低手术出血量
在骨科手术中，手术出血是一个普遍存在的问题。
而控制性降压技术能够通过降低患者的血压，减少手术出血量，提高手术的安全性，缩短手术的时间，减少术中血液丢失，降低患者术后的并发症风险。
通过降低患者的血压，手术医生在手术过程中更容易控制出血，提高手术成功率。
2. 促进骨折愈合
在骨科手术中，尤其是骨折手术中，骨折部位的供血情况和血液循环对于骨折的愈合起着至关重要的作用。
而控制性降压技术能够通过稳定患者的血压，促进骨折部位的血液供应，加快愈合的速度。
通过控制性降压技术，能够更好地保证手术部位的血液供应，为骨折的愈合提供更好的条件。
3. 减少手术中的并发症
三、案例分析
小王，男，36岁，因车祸导致右腿粉碎性骨折，需要进行骨科手术治疗。
鉴于患者年龄较轻，且骨折较为复杂，手术难度较大，手术医生决定在手术中应用控制性降压技术。
手术进行期间，医生通过控制患者的血压，有效地减少了手术出血量，缩短了手术时间。
术后，小王康复情况良好，没有出现感染和并发症等情况，骨折也在较快的时间内愈合。
通过以上两例案例分析，可以看出，控制性降压技术在骨科手术中的应用能够有效地降低手术风险，提高手术的成功率，为患者的康复提供了更好的条件。
控制性降压基本规范
控制性降压基本规范1、麻醉要求：麻醉医师必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，做到麻醉平稳并与术者充分配合以确保安全。
一般要求气管内麻醉下行控制性降压，以利于充分供氧和调节血压。
硬膜外阻滞平面对降压药的反应较敏感，易致严重低血压。
2、失血量判断：应尽量估计手术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。
对于丢失血量应及时足量补充。
通常在低血压期间常规输注晶体、胶体或全血维持足够的血容量。
若失血过多而未及时补足会造成血压剧降并伴器官/组织灌注不良。
3、降压幅度：尽管使平均动脉压（MAP）降至50mmHg可使出血量减少50%，但千万不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之目的，降压程度/幅度应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。
3.1 为安全起见，MAP应在50～65mmHg范围内。
在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平，注意防止降压速度过快，以使机体有一调节适应过程。
3.2 对一般病人而言，将原血压降低30%即可达到减少渗血出血，方便手术且又不会引起严重并发症。
个别病人尽管血压降幅已达30%，但仍未达到降压目的，若心血管功能良好，亦可酌情进一步降低血压，但持续时间不宜过久。
如MAP必须降到50mmHg时，持续时间不得超过15～30min。
3.3 全身情况良好的病人可较长时间的耐受MAP 60～70mmHg，对血管硬化、高血压和老年病人，通常血压降低幅度不得超过原水平的40%。
4、通气与氧合：控制性降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，因此氧供必须充分（吸入气中氧含量须＞50%）确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，控制PaCO2在正常范围。
气管内麻醉有助于呼吸管理，须采用辅助呼吸。
呼吸管理时可通过改变气道压和胸内压来影响静脉回流和心排血量，以期增加控制性降压效果。
CO2蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗阻，不仅增加降压难度，而且于低血压时也易诱发严重的心血管意外。
控制性降压麻醉技术操作规范
控制性降压麻醉技术操作规范利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
一、适应症和禁忌症1、适应证⑴降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。
⑵减少手术渗血，方便手术操作。
如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。
⑶手术创面较大，减少失血量。
⑷麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。
2、禁忌证⑴有严重器官疾病者。
如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。
⑵酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。
二、施行控制性降压的基本原则1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。
⑴降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（co）的影响。
⑵维持正常的有效的血管内容量；⑶手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。
2、血压的控制水平⑴一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉血压（MAP）在50-65 mmHg；⑵以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。
3、控制性降压的时间。
（1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间；⑵MAP 降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30min；⑶以降低基础收缩血压30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。
4、注意体位对局部血压的影响。
（1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少；（2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低10-20 mmHg，有利于血压的控制；（3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压。
控制性降压
三、控制性降压的生理基础
1. 维持血压的主要因素 心输出量（CO）、总外周血管阻力 心输出量（CO）、总外周血管阻力 （TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 稠度、中枢神经系统（中枢神经的调控与交感 系统的抑制）。
2. 血管系统 小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神 经节的节后纤维和内分泌激素、药物等影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起 重要作用。
2. 药理学技术 ① 吸入麻醉药： 优点：降压快速，应用简单，易于控制并 易于恢复。 常用药物： 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 抑制，同时保留脑血流量、灌注压力、流量与 代谢间生物调节能力，但高浓度的，直接血管 扩张效应占优势，脑血流量增加，自身调节失 代偿。
控制性降压
一、定义
控制性低血压（controlled hypotension）是采 用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至 80~90mmHg或者将平均动脉压降低至50~60mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久 性器官损害。
二、目的
减少失血，改善术野的条件， 较少输血，使手术期的安全性增加。
2. 心脏功能 心肌对低血压的耐受性差，因此控制性降压 期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重 要的。深度低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张 储备能力，当应激状态下心肌需氧骤增时，心 脏代偿能力受到限制。 冠状动脉病变病人的血管扩张储备能力下降， 静息时依赖于代偿机制能保持心肌有效灌注。 控制性降压时，心肌灌注明显将少，因此，已 知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应该作控 制性降压，必须考虑其他代替技术。
控制性降压
（二）控制性降压的安全限度 1.尽可能维持较高的血压水平 ，以维持心，脑，肾等重要
脏器的灌注为限度
2.避免降压过快→机体有一个调节适应过程
3.安全界限： （1）MAP降至50mmhg,持续时间不超过30min
（2）降低至基础血压的30%，持续时间不超过90min
（三）控制性降压的监测与管理 1.监测 （1）血压：连续动脉血压监测
作用：迅速短暂，易于调节 可引起反射性心动过速，合用ß 受体阻断剂缓解心动过速，减少心肌氧耗
注意：血压反跳，氰化物中毒，需新鲜配置和避光
（2）硝酸甘油： 机理：扩张静脉容量血管，前负荷下降 优点：扩张冠脉，改善心肌供血，无反跳现象 注意：会引起心动过速，可与ß受体阻断剂合用 剂量过大→颅内压↑→减少肾血流量
（一）常用的控制性降压药与方法 1：吸入麻醉药 各种吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的
血压下降（通过降低外周血管阻力）
降压能力有限，多用于辅助降压
氟烷（心肌抑制） ISO（反射性过动过速，需与ß受 体阻断剂合用）SEV，DES 心肌抑制较轻
2:静脉降压药物 (1)硝普钠
机理：作用于小动脉，使小动脉血管平滑肌松驰扩张，降低 SVR，对心肌收缩力无影响
一：适应证 1：出血可能较多，止血困难的手术，如神经外科手术
2：血管手术，如主动脉瘤，动脉导管未闭，颅内血管畸 形
3：显微外科手术，要求术野清晰的手术
4：宗教信仰拒绝输血的病人
5：麻醉期间血压，颅内压和眼压过度升高可至不良后果 者
二：禁忌证 1：重要脏器实质性病变：脑血管病，心功能不全，肝肾
功能不全 2：血管病变：外周血管疾病，器官灌注不良 3：低血容量或严重贫血
并发症：
（1）脑栓塞，脑缺氧 （2）冠脉供血不足，心肌梗塞，心力衰竭 （3）肾功能不全，无尿少尿 （4）血管栓塞 （5）降压后反应性出血 （6）持续性低血压 （7）苏醒延迟
控制性降压技术在骨科手术中的应用
控制性降压技术在骨科手术中的应用
控制性降压技术是一种在手术中广泛应用的技术，通过降低患者的血压水平，减少手术中出血的风险，提高手术成功率。
在骨科手术中，控制性降压技术被广泛应用，对于降低手术过程中的风险，保障手术安全起着重要作用。
1.减少手术出血风险
骨科手术通常伴随着较大的出血量，特别是在一些复杂的骨折手术中更是如此。
通过控制性降压技术，可以有效地减少手术出血的风险，提高手术的安全性和成功率。
2.减轻患者术后并发症
高血压在手术过程中容易引发出血、血栓等并发症，影响术后康复效果。
通过控制性降压技术，可以降低术后并发症的发生率，减轻患者的痛苦。
3.提高手术效率
手术中出血量过大会影响手术的进行，增加手术时间和难度。
采用控制性降压技术可以有效地减少出血量，提高手术效率，保障手术顺利进行。
二、常见的控制性降压技术
1.静脉输液
静脉输液是常见的控制性降压技术之一，通过给予患者适当的液体来控制患者的血压水平，减少手术时的出血风险。
2.药物控制
在骨科手术中，医生通常会根据患者的具体情况，使用药物来控制患者的血压水平，从而降低手术出血的风险。
四、注意事项
1. 在应用控制性降压技术时，需根据患者的具体情况，选择合适的降压技术和方法。
2. 严密监测患者的血压水平，随时调整降压技术的使用。
3. 采用控制性降压技术时，需严格掌握使用的药物剂量和方法，确保患者的安全。
5. 术后需密切观察患者的病情变化，及时处理可能出现的并发症。
控制性低血压的技术方法
控制性低血压的技术方法一、生理性技术利用体位改变、机械通气的血流动力学效应、心率和体循环血容量变化等生理性方法，配合使用降压药物可把血压降低至要求的水平。
改变体位使手术部位高于心脏可降低该部位血压及静脉压，但同时应注意此法会增加气体栓塞的风险。
机械通气的血流动力学效应也可用于降低血压，如过度通气可引起血管收缩使血流量降低，通气不足引起血管扩张使血流量增加。
应用这些简单而有效的生理调节方法有助于减少降压药物的剂量，避免毒性作用。
二、药理学的技术控制性低血压的理想药物应是：①容易使用；②快速起效；③停止输注后血压可快速恢复；④消除快并且没有毒性代谢物产生；⑤对重要器官的血流量影响少；⑥可控性好，具有剂量依赖性药效动力学特性；⑦不会在神经外科手术中增加脑体积或影响脑血流自身调节等。
虽然现今尚无上述理想药物存在，但许多麻醉药和血管活性药已经成功地用于控制性低血压，它们包括：①挥发性麻醉气体（氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷）；②直接作用的血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油和嘌呤类衍生物等）；③交感神经节阻滞药（三甲噻芬）；④α1-肾上腺素能受体阻滞药［酚妥拉明，（phentolamine）、乌拉地尔（urapidil）］；⑤β-肾上腺素能受体阻断药［美托洛尔（metoprolol）、艾司洛尔esmolol）］；⑥α-和β-肾上腺素能受体联合阻滞药［拉贝洛尔（labetolol）］；⑦钙离子通道阻断药［尼卡地平（Nicardipine）］；⑧前列腺素E1（PGE1）。
三、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉1940年Griffiths与Gillies用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）方法可降低血压减少失血量。
1952年，Greene提倡全身麻醉配合高位脊麻技术降低血压，缓解低血压引起的应激症状。
20世纪50年代早期推荐的硬膜外阻滞麻醉，目前仍被认为是控制性低血压的有效方法之一。
局麻药的神经阻滞作用也是控制性降压的一个非常有效的手段。
控制性降压名词解释
控制性降压名词解释控制性降压是一种特殊的降压措施，旨在控制血管张力，降低患者患有高血压（高血压）和心力衰竭（心力衰竭的风险。
它被认为是一种能够调节患者动态血压的重要手段，可以抑制心脏和血管病的发生发展。
控制性降压的技术已经被广泛的应用于治疗高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病肾病等，这些疾病均与心血管疾病有关。
控制性降压的作用原理控制性降压的作用原理是通过调节血管张力来降低患者患有高血压和心力衰竭的风险。
具体来说，控制性降压会降低血管顶端压强，从而减少动脉血管壁受到的压力。
大量研究表明，通过降低血管顶端压力，控制性降压可以减少血管紧张素下调，抑制血管病变，改善血液流动性，减少心肌梗死发生率。
控制性降压的治疗规律对于控制性降压治疗，患者需要在正确的治疗规律下进行，以获得最佳疗效。
首先，患者应根据自己的病情，制定适应性和特异性的治疗计划，以确保疗效；其次，选择恰当的药物进行治疗，使患者能够保持不高于正常水平的血压；第三，患者还需要遵守定期复查的要求，以检查治疗效果和并发症。
控制性降压的禁忌尽管控制性降压可以改善血管张力，减少心脏病发病率，但也有一些禁忌，应该避免使用控制性降压治疗。
其中一些禁忌是：（1）患有糖尿病肾炎、心力衰竭、肝病和肾上腺功能亢进患者；（2）有心、肝、肾、脑血管功能障碍的患者；（3）有严重心率失常和急性心肌梗死的患者；（4）有出血性疾病、血小板减少性紫癜、心律失常或者严重水肿的患者也应该避免使用控制性降压治疗。
控制性降压治疗的主要任务控制性降压治疗的主要任务是通过调节血管张力，减少心脏病发病率，降低患有高血压和心力衰竭的风险，维持心血管功能的正常，这也是控制性降压的共同目的。
另外，控制性降压还可以预防心血管疾病，延缓心衰的发展，减少心肌梗死的发生，同时也可以改善血液流动，预防血管病变和预防动脉粥样硬化，有效改善血液循环状态。
结论控制性降压是一种特殊的降压措施，可以抑制心脏和血管病的发生发展，中国的心血管病患者可以考虑采用控制性降压来降低血管张力，降低高血压和心力衰竭的风险，致力于延缓心衰的发展，预防心血管疾病，改善血液流动性。
控制性降压
4、充分供氧，维持正常范围的PaCO2 5、合理应用降压药物
6、停止降压：
逐渐停止，彻底止血 严防剧烈体位改变→体位性低血压 7、术后措施：及时补足术中失血量
护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 严密观察尿量，预防肾功能不全
单独大剂量使用时均存在副作用。如大剂量的硝普钠 能产生氰化物中毒，大剂量的三甲噻吩可引起长时间 低血压等，为了避免这些问题，提倡联合用药进行控 制性降压，如10:1的三甲噻吩和硝普钠混合药，瑞芬太 尼和吸入性麻醉药联合运用等等。已证实混合药是一 种有效、快速、恢复快的降压方法，可减少各药物的 使用剂量以及毒副作用。
四、肝（Liver） 1、缺氧危险：
（1）降压→门静脉SvO2 ↓,只依靠肝A供氧 （2）降压→肝A压力↓ →肝血流↓ →缺氧 2、肝功能 （1）有一定改变，但不明显 （2）肝功能基本正常如果降压得当，不至引起显著的 肝缺血、缺氧和肝细胞损害
五、肺（Lung） 1、降压→肺血管扩张→肺动脉压↓
生理基础
决定动脉血压的因素包括：
①心排出量 ②外周血管阻力 ③循环血量 ④主动脉和大动脉的顺应性 ⑤血液粘稠度 主要调节因素是前三个。 机体在相对稳定的情况下平均动脉压（MAP）可以用心排出量乘外 周血管阻力（SVR）估算。即：MAP=CO*SVR+CVP。心排出量是每 搏输出量(SV)*心率，平均动脉压也即是SV*HR*SVR+CVP。所以将外 周血管阻力降低而保持心排血量不变，可以达到降低血压目的。外周 阻力的来源只要是小动脉和微动脉，因此舒张小动脉可行。 人体60%-70%的血液分布于静脉血管，如果静脉血管扩张，血液滞 留于静脉系统，则回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下 降。
医院麻醉科控制性降压技术规范
医院麻醉科控制性降压技术规范【适应证】1. 减少术中出血和渗血，便于病灶的显露和手术操作。
如脑膜瘤、血管瘤、脑血管畸形、胸膜剥离术，脊柱前外侧减压术。
2. 降低血管张力，以利手术进行。
如主动脉狭窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等。
3. 控制麻醉手术期间血压过度升高。
如冠状动脉搭桥术、嗜铬细胞瘤摘除术、肾性高血压等。
4. 提供清晰的手术野。
如精细的中耳手术或显微外科手术。
5. 大量输血有困难，病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体。
【禁忌证】1. 重要脏器严重器质性疾病。
如严重心脏病、高血压、动脉硬化、脑血管病变，严重肝肾功能损害及中枢神经系统退行性改变，严重呼吸功能不全。
2. 全身情况差，如显著贫血、休克、低血容量等。
3. 技术方面，麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术。
【实施办法】1. 麻醉前准备，除一般准备外，还需准备有创测压设备、输液泵、降压药、心血管用药。
2. 监测项目：包括直接动脉测压、ECG、CVP、SPO2、全麻病人PetCO2。
3. 保证静脉输液通畅，最少准备三条静脉通路。
4. 调整病人体位，使手术区位于最高水平，以达到体位降压作用。
一般身体部位较心脏水平每抬高1～3cm，则升高部位的血压下降1mmHg。
体位降压法在头部、四肢手术较易达到，但头部手术如取坐位时，降压必须谨慎，提防因体位导致脑血管意外。
5. 维持足够的麻醉深度，根据病人血压和手术要求开始降压，从静脉滴入扩血管药，用输液泵控制滴入速度，根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用量。
6. 降压程度和时间：一般血压降低不超过原有水平的40%，维持平均动脉压6.7～8.0kPa（50～60mmHg），收缩压不低于8.0kPa。
降压可持续30～60分钟，如需继续降压，也要先暂停降压使血压回升至12kPa（90mmHg）以上，然后再继续实施降压。
主要手术步骤完成后，使血压上升至12kPa（90mmHg）以上至正常水平，同时提醒术者仔细止血，防止术后发生出血。
控制性降压
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四、常用控制性降压药物
5、三磷酸腺苷（ATP）
以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显。 6、艾司洛尔 选择性阻滞β1肾上腺素能受体，起效迅速，作用时间短暂。 7、拉贝洛尔
为α1和β1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力。 五 分钟内出现血药峰值，半衰期较长，约4小时，可控性不 如硝普钠和硝酸甘油。 8、尼卡地平 一种钙离子通道阻断药，扩张外周、冠脉和脑血管，不影 响ห้องสมุดไป่ตู้肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速。
五、常用控制性降压方法
(二)静脉麻醉药物降压 以丙泊酚具有扩张血管和抑制心肌的作用，同时能降低 颅内压。
五、常用控制性降压方法
(三)血管扩张药降压 硝普钠 配备含硝普钠100-200ug/ml溶液静脉滴注或注 射泵泵注，起效时间为1-2分钟，4-6分钟可将 血压降低到预定值，停药2-5分钟后血压可恢 复正常值。 注意事项： 硝普钠水溶液极不稳定，应用时应避光 肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物 蓄积中毒 用量大于5ug/(kg.min),应监测动脉血气， 避免代谢性酸中毒
控制性降压在麻醉中的应用
龙华新区中心医院麻醉科
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术中控制性降压是指在全身麻醉下手术期间， 在保证重要脏器供氧情况下，采用降压药物与技术 等方法，认为地将平均动脉压减低至50-65mmHg,使 手术野出血量随血压得降低而相应减少，不致有重 要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速 回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
五、常用控制性降压方法
硝酸甘油 配备含硝酸甘油100-200ug/ml溶液静脉滴注或者 单次静注50-100ug。起效时间为2-5分钟，停药510分钟后血压可恢复正常。可发生反射性心动过 速，可给予短效β阻滞剂如艾司洛尔使其改善。 注意事项：长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症 的可能。 有扩张脑血管增加颅内压的作用，对颅内压高者 慎用。 有升高眼内压作用，不宜用于青光眼。
控制性降压
控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。
【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。
二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。
动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。
因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。
如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
控制性降压
控制性降压利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
一、对生理的影响（一）脑1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。
由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。
但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF.4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。
当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。
（二）心脏1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。
2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
（三）肺1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。
2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。
3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。
（四）肝、肾1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。
2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。
若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。
二、施行控制性降压的基本原则（一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。
1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。
麻醉学考试资料：控制性降压
麻醉学考试资料：控制性降压麻醉学在医学上有重要的作用，今天就让和大家一起学习下控制性降压。
1.定义:为了减少某些特殊手术的手术中失血，或降低血管张力，给手术创造良好条件，或使患者术中循环稳定，术中应用各种药物和方法以及调整患者体位，有意识地降低患者血压，这一技术称为控制性降压术。
2.控制性降压的要求临床上以肱或桡动脉的平均动脉压(MAP)不低于60 mmHg，老年人不低于80 mmHg为安全限度，以满足机体代谢的最低需求，避免产生缺血缺氧性损害。
3.控制性降压的适应症、禁忌症。
适应症：(1)血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术。
(2)血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形。
(3)创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形。
(4)显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰精细的手术，如不同类型的整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。
(5)麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者。
(6)大量输血有困难或有输血禁忌证的病人。
(7)因宗教信仰而拒绝输血的病人。
(8)嗜铬细胞瘤手术切除前应用降压，有利于补充血容量及防止高血压危象。
禁忌症：(1)重要脏器实质性病变者，严重呼吸功能不全的病人、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全的病人。
(2)血管病变者，脑血管病、严重高血压，动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良者。
(3)低血容量或严重贫血者。
(4)麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。
(5)对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用。
(6)70岁。
控制性降压
如何预防控制性降压的并发症？
4 严防低血容量，控制降压幅度 5 加强通气和氧合，稳定内环境 6 注意手术部位，逐渐停止降压 7 重视围术期监测
常用控制性降压药物与方法
•常 用 药 物 • 1 硝普钠 直接扩张压力血管
〔首选〕
• • 0.01%
•常 用 药 物
• 2 硝酸甘油 直接扩张容量血管 〔平安〕
脑血管自主调节 最重要是脑灌注压 (CPP)，而不是血压
麻醉会抑制脑血管自主调节能力
MAP 50~150mmHg
控制性降压对机体的影响？
2 对循环系统影响 心肌极易受损
• 保证心肌供氧非常重要，减轻负荷，降低心率 • 吸入全麻药与血管扩张药合用更优 • 缺血性心脏病患者，不作控制性降压
控制性降压对机体的影响？
• 与硝普钠比较，硝酸甘油起效较
常用药物
3 吸入麻醉药：异氟醚 显著扩张 血管
4 酚妥拉明 阻断突触前α2、突触 后α1受体
•常 用 药 物
• 5 三磷酸腺苷〔ATP〕 扩张外 周小动脉
• 6 艾司洛尔 抑制β1肾上腺素能
常用控制性降压的方法
• 吸入麻醉药降压 联合应用更合理 • 血管扩张药降压
概念
指在麻醉和手术期间，有意识地降 低患者的血压，并能主动调整降压程 度和持续时间，称控制性降压。
生理根底
• Q= 2.供给该组织血管两端的压力差
为什么?
实施控制性降压
1 提供良好手术条件 2 减少病人失血量 3 保护病人器官功能
控制性降压的适应症
➢ 复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术 ➢ 血管手术 ➢ 显微外科手术、要求术野清晰的手术 ➢ 大量输血有困难或有输血禁忌征的病人，宗教信仰
麻醉控制性降压
麻醉控制性降压控制性降压是采用各种麻醉方法和药物使血管扩张，主动降低手术区血管内压，以减少手术出血量，这种方法称为控制性降压。
第一节适应证一、心血管手术如主动脉瘤和动脉导管未闭等手术；二、神经外科手术，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸形、脑膜血管瘤以及颅后窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术；三、血供丰富组织和器官的手术，止血有困难的区域的手术；四、精细的中耳手术或显微外科手术；五、控制麻醉期间的血压过度升高，以及由此而引起的急性左心功能不全和肺水肿。
第二节禁忌证一、严重心脏疾病、肝肾疾病、脑病变、动脉硬化、中枢神经系统退行性疾病(如老年痴呆、糖尿病、甲状腺功能低下等)。
二、其他：难以纠正的贫血、严重营养不良、休克、重症感染、外伤、年龄过大或过小等。
第三节麻醉选择全身麻醉和硬膜外麻醉均可，但以静吸复合全麻为佳。
第四节术前准备一、行控制性降压前，病人血容量必须正常。
如有丢失，应在术前补充。
血容量低下或未及时补给，就不能实施降压麻醉；二、需准备多功能监测仪、EKG、输液泵、降压药及心血管用药；三、开放两条静脉通路并保持通畅；四、常规应用中心静脉测压和桡动脉测压。
五、导尿，观察尿量。
第五节实施技术和管理一、常用控制性降压药（一）吸入麻醉药以异氟烷首选，氟烷、恩氟烷亦可。
异氟烷可扩张血管，降低心脏后负荷，1.9MAC可使周围血管阻力降低50%，对心肌收缩力抑制作用较小，心排血量可保持不变，1.4MAC~2.3MAC异氟烷有脑保护作用。
安氟烷、氟烷具有抑制神经节、血管平滑肌及心肌收缩性的效能，较少单独使用，目前主张与其他降压药并用（二）血管扩张药1、硝普钠(SNP)：0.5～8μg/（kg.min）(平均3μg/（kg.min）)，开始时，以3～5μg/（kg.min）计量，然后根据病人情况调整。
剂量过大，可致血压剧降。
总剂量不超过1.5mg/kg。
停药后在1～10min血压回升。
通常用微泵输注。
2、硝酸甘油(NTG)：1～6μg/（kg.min），根据病人情况调节剂量，停药后4～22min血压回升。
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控制性降压技术12第一节适应证和禁忌证3一、适应证45若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未6必妥当。
临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发7症，严重时甚至发生死亡。
因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病8人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
9其适应证有：1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤1011血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；122、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安13全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及14全髋置换术和膀胱癌根治术等；153、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手16术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑17深部手术；184、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须19限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；205、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
21226、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤23前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
24二、禁忌证25主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术26水平三方面进行判定，包括：271、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了28解。
292、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如30心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；313、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以32及中枢神经系统退行性病变等。
334、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
345、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过35静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。
3637第二节常用药物和降压方法3839一、常用控制性降压药40（一）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane）4142突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；4344对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管45阻力下降所致；当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑4647缺血有保护作用；48控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。
49（二）、血管扩张药501、硝普钠（Sodium Nitroprusside）51是目前临床上最常用的控制性降压药；以直接松弛小动脉血管平滑肌为主，也能在一定程度上扩张静脉血管，从而降低血压、减轻心脏前、后负荷；5253通常配制成0.01%浓度溶液连续静脉滴注，或用微量泵输注（每ml=10ug）。
开54始时速度应缓慢（10ug/min），1～2min血压缓慢下降，遂根据血压逐渐加快滴速，降压速度与滴注速率成正比，调整滴速一般4～6min即可使血压降至预期5556水平，但剂量应限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范围内,最大量不得超过10μ57g/(kg?min).正常情况下停止滴注2～5min,血压即可恢复至降压前水平；58注意事项：①配制好的溶液应用时要遮盖避光，以防变质；②突然停药59有可能出现血压反跳现象；③大剂量（＞10μg/(kg?min)）或长时间（24h）使60用有导致氰化物中毒危险，不要盲目加大用药量。
一旦出现氰化物中毒症状（恶心、呕吐、抽搐、肌肉痉挛，难以纠正的低血压或意识消失等），应立即停药。
6162常用25～50%硫代硫酸钠（Na2S2O3）25～50ml（12.5～25g）加入葡萄糖溶液中63缓慢静注（＞10min），必要时可重复首剂量的1/2或与亚硝酸或亚甲蓝及维生素B12合用，抗氰疗效更好。
64652、硝酸甘油（Nitroglycerin）扩张静脉血管作用显著，对小动脉和毛细血管前括约肌也有较弱的舒张6667作用；常以0.01%浓度溶液静脉滴注，从10μg/(kg?min)剂量开始逐渐增加滴68速，于0.5～5.0μg/(kg?min)之间进行调整，视血压降低速度和水平而定，一69般不得超过200μg/min；起效时间较硝普钠缓慢，用药后2～5min血压开始降70低，一般在高速滴速后剂量达3.0～6.0μg/(kg?min)即可使血压降至并稳定在71所希望的水平；停药后血压回复较硝普钠慢，需时5～10min，血压方可完全恢复；也可采用经鼻滴注降压，但与静脉注射给药一样，尽管显效较快，可是降7273压幅度不易控制。
743、三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）直接作用于血管壁使周围血管阻力降低，降压作用迅速而短暂。
ATP40～7576100mg+5%GS 20ml静脉缓慢注射。
静脉一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使动脉77压下降约1/3，低血压持续时间2～6min；1.0～1.5mg/(kg?min)连续静脉滴注78尽管可以取得较长时间的降压效果,但与硝普钠和硝酸甘油相比逊色不少,故临79床上一般不将此药用于长时间控制性降压;降压作用与其剂量和注射速度关系80密切，个体差异较大：缓慢注射时有可能完全不产生降压效果，而若浓度过高、剂量过大或注射速度过快时，伴随着血压下降常出现不同程度的心动过缓、心8182律失常和/或房室传导阻滞；主要适用于短时降低血管壁张力而实施的一过性控83制性低血压（如动脉导管及颅内动脉瘤夹闭），对为减少手术出血/渗血而需长84时间控制性降压时，应选用其它药物。
85二、控制性降压方法86目前多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药87的方法。
为便于灵活调控血压下降的程度并能做到随时逆转，如今提倡多种方88法和药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。
原则上应针对控制性89降压的目的，选择适当的方法和药物，例如：①为降低血管壁张力，防止大出血：常用硝普钠、ATP或戊脉安，在剥离9091动脉瘤时就开始降压，于钳闭、结扎或切除瘤体之前增加降压幅度，健康成年92人可将平均动脉压降至50mmHg，持续时间不得超过15～30min；93②小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入氟烷、异氟94醚或单次静脉注射ATP即可。
95③较长时间的控制性降压：多选用硝普钠、硝酸甘油或咪噻芬静脉连续滴注，辅以氟烷或异氟醚吸入；9697④减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠静脉滴注。
在估98计出血/渗血较多时就开始降压，使平均动脉压维持在70mmHg或收缩压维持在80mmHg水平左右即可。
99100⑤防止术中血压异常升高或高血压危象：可在连续吸入氟烷或异氟醚基101础上，给予硝普钠、柳胺苄心定等药物，将血压控制在原来水平或术前能需受102的低血压水平。
103104第三节控制性降压操作与管理105106一、麻醉要求107麻醉医师必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，做到麻醉平108稳，并与手术者充分配合以确保安全。
一般情况下要求气管内麻醉下行控制性109降压，以利于呼吸管理，充分供氧和调节血压。
硬膜外阻滞的平面对降压药的反应较为敏感，若用不慎，易使低血压失控。
110111二、失血量应尽量估计手术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。
对于丢112113失血量应及时足量补充。
通常在低血压期间常规输注晶体、胶体或全血来补充114相应失血量，维持足够的血容量。
若失血过多而未及时补足会造成血压剧降并115伴器官/组织灌注不良。
控制性降压期间适当地输液和轻微的血液稀释亦可以防116止因血流缓慢而形成血栓。
117三、降压幅度尽管使平均动脉压（MAP）降至50mmHg可使出血量减少50%，但千万不能118119单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之目的，降压程度/幅度120应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。
为安全起见，MAP应在50～65mmHg范围内。
对一般病人而言，将原血压降低30%即可达到减121122少渗血出血，方便手术且又不会引起严重并发症之目的。
个别病人尽管血压降123幅已达30%，但仍未达到降压目的，若心血管功能良好，亦可酌情进一步降低血124压，但持续时间不宜过久。
如MAP必须降到50mmHg时，持续时间不得超过15～12530min。
全身情况良好的病人可较长时间的耐受MAP 60～70mmHg，对血管硬化、126高血压和老年病人，通常血压降低幅度不得超过原水平的40%；在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平，注意防止降压速度过快，以使机体有一127128调节适应过程。
129四、通气与氧合130控制性降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，因此氧供131必须充分（吸入气中氧含量须＞50%）确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，132控制PaCO2在正常范围；气管内麻醉有助于呼吸管理，须采用辅助呼吸。
呼吸133管理时可通过改变气道压和胸内压来影响静脉回流和心排血量，以期增加控制134性降压效果；CO2蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗阻，不仅增加降压135难度，而且于低血压时也易诱发严重的心血管意外。
五、β-受体阻滞药的应用136137此类药物不但能缓和病人尤其是青壮年病人（年龄超过55岁的病人极少138需用β-受体阻滞药）对降压药的快速耐受性，纠正心动过速，还可以预防降压139后可能出现的血压反跳。
心得安为常用药物，0.035mg/kg缓慢静脉注射或0.5～1401.0mg分次静脉注射,可有效地控制心动过速；艾司洛尔（Esmolol）为超短效选141择性β1-受体阻滞药，作用迅速，持续时间短暂（血浆半衰期8～10min）。
静注0.5～1.0mg/kg可有效地控制心动过速,必要时可用50～150μg/kg持续静滴。
142143柳胺苄心定、异搏定及艾司洛尔等药物虽能单独用于控制性降压，但鉴于其对144心肌的负性肌力作用远大于对外周血管的扩张作用，常将此类药与其它降压药合用，以便减缓心率和使降压更易调控。
降压前若预先用β-受体阻滞药，能预145146防降压中的心率增快，且用药量还可减少；通常不会引起心动过缓，若一旦出147现可以小剂量阿托品（0.5～1.0mg）静脉注射拮抗。
148六、监测149基本监测：BP、HR、SpO2，还应包括ECG、CVP和尿量；病人情况良好，150降压时间短暂，可采用臂袖法间接测定血压。
若施行长时间低水平降压，通常应动脉（桡动脉、足背动脉）内置管进行直接动脉压测定；有条件的情况下可151152行脑电图（EEG）监测；降压期间须保持病人皮肤四肢干燥红润、外周循环无瘀153滞现象，毛细血管充盈较好；长时间使用硝普钠的病人，应不断监测动脉血气154及酸碱值等；定期测定血红蛋白（Hb）和血球压积（Hct）。