2010CRRT指南
CRRT指南
CRRT指南CRRT指南1：引言1.1 目的本指南旨在提供CRRT（连续肾脏替代治疗）的详细操作指导，帮助医护人员正确使用CRRT设备和处理患者的血液和滤液，以提供有效的治疗。
1.2 背景CRRT是一种用于治疗重症患者的肾脏替代治疗方法，因其连续的治疗效果和较小的血液流动速度而得到广泛应用。
本指南将介绍CRRT的原理、操作步骤、适应症、禁忌症以及可能的并发症。
2： CRRT原理2.1 CRRT基本原理CRRT通过一个或多个体外循环，将患者的血液引流至CRRT设备中，并利用滤过膜和吸附性材料去除废物和多余液体，然后将净化后的血液返回患者体内。
2.2 CRRT的不同模式2.2.1 持续静脉血液滤过（CVVH）CVVH是CRRT的一种常用模式，通过持续静脉滤过来清除废物和多余液体。
2.2.2 持续静脉血液透析（CVVHD）CVVHD是CRRT的另一种模式，除了滤过废物和多余液体外，还可以通过透析膜去除一些溶质。
2.2.3 持续静脉血液滤过透析（CVVHDF）CVVHDF结合了CVVH和CVVHD的优点，既可以滤过废物和多余液体，又可以通过透析膜去除溶质。
3： CRRT操作步骤3.1 准备工作3.1.1 核对设备和药品在操作CRRT之前，核对所需的设备和药品，确保一切准备就绪。
3.1.2 预热设备启动CRRT设备，并预热至适宜温度。
3.2 操作步骤3.2.1 引流置管在患者的血管中插入引流置管，确保血液可以流入CRRT设备中。
3.2.2 连接设备将引流管连接到CRRT设备，并确保血液可以顺利进入设备。
3.2.3 设置参数根据患者情况设置适当的参数，如滤液速度、透析时间等。
3.2.4 监测患者状况在CRRT过程中，监测患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征，并及时调整治疗参数。
3.2.5 维护设备定期检查CRRT设备的运行情况，确保其正常工作，并进行必要的维护。
4： CRRT适应症与禁忌症4.1 适应症CRRT适用于以下情况：- 急性肾损伤- 脓毒症休克- 严重液体负荷- 中毒或过量用药4.2 禁忌症CRRT禁忌于以下情况：- 重度出血或凝血功能障碍- 严重心脏功能不全- 无法实施透析的血管通路问题- 无法维持稳定的循环状态5：可能的并发症5.1 引流置管相关并发症- 引流置管位置不当- 血管破裂或穿孔- 血栓形成5.2 滤过膜相关并发症- 膜污染- 膜阻塞5.3 液体与电解质平衡失调- 过滤过多的液体- 电解质浓度不平衡附件：本文档未附带附件。
CRRT治疗指南截取
一、定义及归纳第六章连续性肾脏取代疗法连续性肾脏取代治疗（continuousrenalreplacementtherapy ，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢除去水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT技术每天连续治疗24 小时，目前临床上常依照患者病情治疗时间做合适调整。
CRRT的治疗目的已不不过限制于取代功能受损的肾脏，近来更扩展到常有危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
目前主要包括以下技术。
1、缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration ，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration ，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration ，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis ，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis ，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration ，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（ continuousplasmafiltrationadsorption ，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾伤害（AKI）伴血流动力学不牢固和需要连续除去过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质凌乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘态综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不牢固等。
2、非肾脏疾病包括多器官功能阻挡综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘态综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢凌乱、肿瘤溶解综合征、过高热101等。
急危重症患者CRRT上机技术规范
急危重症患者CRRT上机技术规范【名词定义】持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）是指通过体外循环血液净化技术连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，其治疗时间超过24小时。
【适应证】1.急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质。
2.慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
3.非肾脏疾病：包括多脏器功能不全综合征、脓毒血症、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱等。
【禁忌证】无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。
1.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高。
2.难以纠正的严重休克或低血压。
3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。
4.严重心律失常。
5.严重的凝血功能障碍。
6.精神障碍不能配合治疗。
7.无法建立合适的血管通路。
【目的】1.清除炎性介质。
2.通过清除多余水分来减轻容量负荷。
3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
4.保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，满足患者的营养要求。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华医学会重症医学分会颁布的《ICU中血液净化的应用指南》。
该临床实践指南的制定基于134条国内外血液净化相关的循证医学证据。
该指南对CRRT处方中的血管通路的建立、置换液及透析液的配置、滤器的选择、管路的预冲与维护、置换液输注方式以及抗凝问题都做了详细的描述。
2.本规范操作部分主要依据：中华医学会肾脏病学分会编写的《血液净化标准操作规程（2010版）》，中华医学会肾脏病学分会广泛征求从事血液净化一线工作的医护人员意见，先后组织召开了4次修稿、定稿会议，最终完成了血液净化标准操作规程（2010版）。
全书分三篇，第一篇为血液净化室（中心）管理标准操作规程；第二篇为血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规程；第三篇为血液净化临床操作和标准操作规程，详细、具体地规范了持续性肾脏替代治疗析的操作，突出了各种前评估的重要性，强调了在规范化、标准化治疗基础上的个体化治疗。
连续肾脏替代治疗(CRRT)在危重病人中的应用
连续肾脏替代治疗（CRRT）在危重病人中的应用【摘要】我院自2011年成立重症医学科以来，应用连续肾替代治疗（CRRT）共抢救42例危重病人均收到良好效果。
目的：探索连续肾替代治疗（CRRT）在抢救危重病人的应用。
方法：对适合应用CRRT治疗的危重症病人实施CRRT，观察治疗前后病人的生命体征、各项生化指标及循环情况。
结果：行CRRT的患者耐受性好，血压稳定，BUN、Cr、电解质、PH 值等指标调整至正常水平，水肿消退，患者生存时间及生活质量提高。
结论：CRRT除可改善肝肾功能外，大中分子炎症介质也可以得到较有效的清除，应用CRRT抢救危重症病人是安全有效的治疗手段。
【关键词】连续肾替代治疗；抢救；危重症；安全有效【中图分类号】R573.9【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-039-01连续性血液净化是指采用每日连续24小时或接近24小时的一种连续性无功能肾脏替代疗法。
近年来由于其技术日趋成熟，其临床应用范围已经从最初旨在提高重症急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如：各种原因导致的全身炎症反应综合征（感染、外伤等）、急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性胰腺炎、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、心力衰竭、乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭及其合并症等效果良好。
1 临床资料1.1一般资料：42例危重病人中，男性患者25例，女性17例；年龄：40-59岁26例，60岁以上16例；急性肾功能衰竭（ARF）18例（其中包括流行性出血热少尿期同时合并肺水肿、心包腔、胸腹腔积液10例、单纯急性肾功能衰竭并高钾血症3例，流行性出血热合并急性肾衰脑水肿2例，合并急性肾衰呼吸窘迫综合征2例，中毒导致急性肝肾功能衰竭1例）、乳酸酸中毒2例、各种原因导致的全身炎症反应综合征（感染、外伤、二尖瓣狭窄瓣膜置换术后发生多脏器功能损伤等）3例1.2方法：使用Diapact Braun床旁机，M10或M60AN69膜滤器，行股静脉或锁骨下静脉穿刺放置血滤专用双腔管，置换透析液按Port碳酸盐配方增减。
CRRT规范化治疗方案执行
CRRT规范化治疗方案执行
禁忌症
CRRT无绝对禁忌证，
但存在以下情况时应慎用：
Ø
无法建立合适的血管通路
Ø
严重的凝血功能障碍
Ø
严重的活动性出血，特别是颅内出
血
血液净化标准操作规程（2010 版）
CRRT规范化治疗方案执行
何时开始CRRT？
• 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不 统一。
Ø 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
CRRT血规范液化治净疗方化案执标行 准操作规程（2010 版）
非肾脏疾病
Ø 非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓 毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺 体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物 中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代 谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
。[B级]
推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤
过治疗。[C级]
创伤病人早期应用CVVH有临床意义
心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲ
Ｔ
高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机
CRRT规范化治疗方案执难行定
《ICU中血液净化应用指南》
肾脏疾病
Ø 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定 和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并 严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、 肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）、外科术后、严重感染等。
ICU CRRT规范化治疗方案执行
CRRT规范化治疗方案执行
CRRT临床的关注
CRRT治疗指南
引言概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于危重患者的肾脏替代治疗方法，通过连续而逐渐进行的血液净化与电解负荷调整，有效纠正体内代谢紊乱、排除毒性物质和清除过量液体。
本文将详细介绍CRRT的治疗指南，包括适应症、治疗原则、治疗过程中的监测与调整，以及并发症的防治措施。
正文内容一、适应症1. 急性肾损伤（AKI）：CRRT在急性肾损伤的治疗中起到了重要的作用。
适应症包括持续性低尿量、高血氧化氮血症、高钾血症等。
2. 血流动力学不稳定：对于存在血流动力学不稳定的患者，CRRT可以通过调整电解负荷来达到液体平衡和血流动力学稳定。
3. 毒物和中毒性物质的清除：CRRT可以有效地清除患者体内的毒素和中毒性物质，对于治疗中毒或者药物过量患者十分重要。
4. 全身炎症反应综合征（SIRS）：CRRT对于SIRS导致的多器官功能受损有一定的疗效，可以通过清除炎症因子来缓解病情。
5. 紧急手术后的肾脏替代治疗：CRRT可以在紧急手术后提供早期肾脏替代治疗，有助于维持患者的血流动力学稳定和代谢平衡。
二、治疗原则1. 补充液体：CRRT过程中，根据患者的液体平衡状况和血流动力学参数，合理调整补充液体的种类和速度。
2. 维持稳定的血流：确保良好的血流量和适当的抗凝剂使用，以降低滤器和血管内腔的血栓形成风险。
3. 控制置换液流速和滤过率：根据患者的病情和需要，适时调整置换液流速和滤过率，以达到最佳的治疗效果。
4. 监测和调整电解负荷：严密监测患者的电解负荷，及时调整CRRT的置换液中电解负荷的组成和浓度，以维持电解负荷的平衡。
5. 预防感染和其他并发症：采取必要的感染预防措施，监测患者的微生物学和临床指标，及时处理并发症。
三、治疗过程中的监测1. 血液监测：监测患者的动脉血气、电解负荷和肾功能等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
2. 血流动力学监测：连续监测患者的氧合指标、心率、血压和中心静脉压等血流动力学参数，及时调整治疗方案。
CRRT的适应症及介入时机
.
27
（2013）挤压综合征AKI专家共识
下列情况尽早行HD：
下列情况尽早行CRRT：
一、经补液后无好转： 1) 少尿、无尿、氮质血症 2）高血钾 3）酸中毒及电解质紊乱
二、补液3L以上仍无尿，合 并容量超负荷
1）合并多器官损伤或MODS； 2）血流动力学不稳定； 3）难以控制的液体超负荷 4）严重的感染、脓毒血症； 5）难以纠正的电解质、酸碱平衡紊乱； 6）高分解代谢状态：每日递增SCr＞ 44.2μmol/L，BUN＞3.57mmol/L，K＞ 1mmol/L.
血清肌酐＞354μmol/L或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续 24小时以上，无尿达12小时；
肌酐增至基线水平2～3倍； 尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时
非肾损伤者 代谢异常者
.
脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危
重病患者应及早开始CRRT治疗
严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量 过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒 等。
符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；
② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；
③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导 致尿量减少的原因
.
9
2012肾脏疾病：改善全球预后”（KDIGO）AKI指南
.
重症急性胰腺炎早期
不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的的SAP患者宜尽早（72h内）接受
血液滤过
.
25
挤压综合征 （Crush Syndrome）
CRRT的规范化治疗
3
2021/10/10
Increase in serum creatinine to more than300% (> 3-fold) from baseline(or serumcreatinine of more than or equato 4.0 mg/dl [≥ 354 μmol/l] with an acute increaseof at least 0.5 mg/dl [44 μmol/l])
成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与 机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
2021/10/10
血液净化标准操作规程（2010 版）
2
CRRT
▪ CRRT is any extracorpreal blood
purificattion therapy intended to
substitute for impaired renal function
▪ Suspected uraemic organ involvement (pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)
Bellomo and Ronco Crit Care 2000, 4:339–345
2021/10/10
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Potential indications for CRRT in the ICU
2021/10/10
血液净化标准操作规程（2010 版）
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禁忌症
▪ CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应 慎用。
▪ 无法建立合适的血管通路。 ▪ 严重的凝血功能障碍。 ▪ 严重的活动性出血，特别是颅内出血。
血液净化标准操作规程（2010 版）
CRRT使用方法和治疗指南
CRRT使用方法和治疗指南连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种治疗肾功能衰竭的方法。
在重症患者中常见，以帮助维持体液平衡、保护和维持组织灌注和改善代谢状态。
这篇文章将介绍CRRT的使用方法和治疗指南。
1. 治疗指南1.1 指征CRRT常见于重症患者，如需要机械通气或休克患者。
简单来说，CRRT适用于以下病例：•急性肾损伤（AKI）•需要机械通气或休克的重症患者•肺部积水（ARDS）•具有代谢性或内分泌紊乱的患者•营养不良患者•需要接受其他治疗（如营养支持，抗生素治疗）的患者1.2 治疗目标•维持体液平衡•保护和维持组织灌注•维持血流动力学稳定•改善代谢状态•防治并发症1.3 治疗时机CRRT需要在准确的时机开始，包括以下情况：•尿量在6小时内未超过200毫升（Oliguric AKI）•尿量在12小时内未超过400毫升（Nonoliguric AKI）•尿素氮BUN>Pot敦4痹•肾小球滤过率（GFR）<25毫升/分钟•血清肌酐清 > 265umol/L•液体平衡失调或存在严重水肿•电解质紊乱1.4 CRRT和其他替代治疗的比较与其他替代治疗相比，CRRT的优势在于：•更高的溶质清除率•更小的血流速率•更好的维护液体平衡•更容易控制并发症2. 使用方法2.1 CRRT的组成CRRT主要由以下几部分组成：•导管系统：插入入静脉或动脉的导管，通常是双腔中心静脉导管；•透析器：内含置换液和滤过膜，血液通过滤过膜后被清除；•液体管路：连接滤过装置的输液和取液管路；•液体输送系统：维持和输送滤过液和置换液。
2.2 病人的准备•插入导管：约需10-15分钟。
•收集基础生命征象：包括血压、心率、呼吸率、体温和肢体周径，以确保病人在治疗过程中安全。
•选择滤过膜和置换液类型：选择适合患者病情和年龄的滤过膜和置换液。
2.3 治疗过程•连接CRRT组成部分：透析器、液体管路、滤过液和置换液管路。
•开始治疗：根据病情和治疗目标调整治疗参数，如滤过率、置换液速率等。
CRRT-抗凝详解
肝素抗凝的优缺点
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不 能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。 普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风 险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症） 肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精 蛋白的拮抗作用可靠
肝素：鱼精蛋白 100U：1mg 肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？
无肝素
抗凝
无肝素抗凝
模式：前稀释，血流量200-300ml 肝素预冲管路； 冲洗回路，30-60min，每次100-200ml 冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流
无肝素抗凝
优势
出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风 险的高危人群
无肝素抗凝
劣势 滤器寿命短 血液丢失量大 超滤不能达标（管路冲洗） 治疗时间不能达标 护士工作量大 反复冲洗管路增加感染几率 导致大量凝血因子消耗
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
2010-----ICU中血液净化的应用指南
国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法 单药抗凝 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸 联合抗凝 普通肝素+低分子肝素 普通肝素+枸橼酸 无抗凝 483 (21.7) 52 (2.3) 137 (6.1) 844 (37.9) 686 (30.8) 26 (1.2) 病例数(%)
抗凝方法
抗凝方法 局部抗凝 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 低分子肝素 普通肝素 无抗凝
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能
现有抗凝措施 临床经验 经济因素
CRRT使用方法和治疗指南
23
置换液
就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液 的原则是： （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液 输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波 动 （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋 白浓度正常
24
（3）维持水、电解质和酸碱平衡 （4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至临界水平以下 （5）减少病毒污染机会 （6）无毒性，不在体内蓄积
需要解冻
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治疗方案
一般建议： ⑴每次置换1~2个血浆量； ⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一 疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如 IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短 的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至 10~14次； ⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环 孢素等药物，抑制浓度会反跳。
P R I S M A
Return
Replacement
(pre or post dilution)
置換 液
Effluent
廢液
9
对流作用清除溶质
溶質隨水流移動, “溶劑拖移”
当半透膜两侧的液体存在压力差时，液体就会从压力高的一 侧流向压力低的一侧，液体中的溶质也会随之穿过半透膜
10
血液滤过
廢棄
25
白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较
置换液 白蛋白 优点 无肝炎传染危险 价格昂贵 缺点
可在室温下保存
过敏反应少见 无需ABO血型相配
无凝血因子
无免疫球蛋白
新鲜冷冻血浆(FFP) 含凝血因子
含免疫球蛋白 含补体 含一些有益因子
肝炎，HIV传染危险
过敏反应 溶血反应 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合
CRRT使用方法和治疗指南
治疗慢性肾脏疾病
CRRT也适用于慢性肾脏疾病患者， 可以帮助控制病情，并延缓疾病进 展。
CRRT的未来发展趋势
技术改进
CRRT设备将变得更加高效和智能 化，提供更准确的治疗。
个性化治疗
基于患者的具体情况和需要， CRRT将提供更加个性化的治疗方 案。
研究与创新
CRRT相关的研究和创新将不断推 动该技术的发展，为患者提供更 好的治疗选择。
血液回输
经过净化的血液被回输到患者体内，帮助 恢复肾脏功能。
CRRT的治疗指南和注意事项
• 根据患者的具体情况和需要，调整CRRT治疗参数，如流速和置换液配方。 • 保持CRRT设备的清洁和消毒，以防止感染。 • 严密监测患者的血液净化效果和并发症的发生。
CRRT的并发症及预防
1 低血压Biblioteka 2 感染电解质紊乱
CRRT可用于纠正严重的电解质紊乱，如高钾血症和代谢性酸中毒。
液体过多
对于患有液体过多的患者，CRRT可以帮助排除多余的液体，维持液体平衡。
CRRT的治疗方法和原理
1
血液过滤
2
通过滤器或膜将血液中的毒素、废物和液
体分离出来。
3
血液通路建立
通过插管或血管内瘘将患者的血液连接到 血液净化设备。
3 出血
合理调节血液流速和置换液 量，预防低血压发生。
定期更换滤器和置换液，保 持血液通路的清洁。
注意凝血功能，监测患者的 出血情况，及时调整治疗参 数。
CRRT的疗效和临床应用
改善生存率
CRRT可以帮助患者维持液体平衡和 电解质平衡，增加生存率。
改善生活质量
CRRT减少了患者对血液透析机的依 赖，让患者可以更好地享受生活。
CRRT治疗的监测及护理
CRRT的适应症
肾脏适应症 伴有少尿或无尿的ARF 氮血症 液体超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脑水肿
非肾脏适应症 药物过量 代谢性疾病 挤压伤 脓毒血症 ARDS 液体超负荷
肾单位VS血液滤过
肾单位 肾小球
原尿 肾小管选择性重吸收
血液滤过 滤器
滤出液 补充置换液
滤器的构造
血 流 方 向 透 析 液 方 向
监测
1、血管通路的维护 2、置换液的配置与监护 3、不同模式的监测内容 4、抗凝方法及监测 5、液体管理
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监测---血管通路的维护
置管部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 保持通畅 预防感染 连接牢固
CRRT中护理要点
6、并发症的观察及预防 (1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应 用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、 创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的 使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。 (2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易 发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路 30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持 血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切 检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及 时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。 (3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗， 细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作 时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致 热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均 未因医护人员的操作不当而发生感染。
简洁血液净化标准操作规程(2010 版)
第一章血液透析（滤过等）管理标准操作规程一、血液净化室（中心）建立及资格认定（一）开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（二）新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。
二、血液净化室（中心）结构布局血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。
（一）候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
（二）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。
（三）接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。
（四）透析治疗室1、应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（附件1），并保持安静，光线充足。
具备空气消毒装置、空调等。
保持空气清新，必要时应当使用通风设施。
地面应使用防酸材料并设置地漏。
2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
一台透析12机与一张床(或椅)称为一个透析单元。
每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
3、应当具备双路电力供应。
如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。
4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。
（五）透析准备室(治疗室)1、应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求。
CRRT的护理管理
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课程内容
第一节 CRRT小组人力资源管理 第二节 CRRT空间配置及物资管理 第三节 CRRT护理质量管理
第一节 CRRT小组人力资源管理
CRRT小组人力资源配置
日常医ห้องสมุดไป่ตู้工作 医生
血管通路的建立
CRRT 小组
护士
执行治疗医嘱 熟练掌握CRRT机
管路的护理和操作
• （AAMI）起草的关于血液透析的国家标准，内 容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析液）、水 处理设备、血液透析设备、透析器及其复用等一系 列问题，之后不断更新、修改
• 各国均建立了自己的标准
血液透析质量管理规范建立的历史
•
2005年,卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》
•
2007年11月,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了《血液透析质量控制管理规范（草案）》
•
2009年,卫生部下发了《血液透析室建设与管理指南》征求意见稿
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2010年1月,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了《血液透析质量控制和管理指导原则》
• •
建立CRRT质量管理规范
2010年1月,卫生部医管司下发了 《血液净化操作规程（2010版）》
为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核奠定了基 础
• 建立档案资料，内容包括机器出厂信息、 价格、型号、使用和维修记录
• 专人管理，定点存放，定期检查和测试， 定期充电，联系工程师定期检查。
• 日常保洁：每次使用后500mg/L含氯消 毒剂擦拭，每日清洁，保护套
• 搬动和借用要求：至少2人搬动，其中包 括本科室人员1人，主任同意方可外借
CRRT规范化治疗流程
连续性肾替代治疗规范化治疗流程连续性肾替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症患者而言,不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI)合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段.毋庸置疑,CRRT规范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。
为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式,制定规范化的血液净化方案，制定了CRRT规范化治疗流程，具体包括以下4步。
一、评估患者是否需要实施CRRT对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机.CRRT适应证包含以下几个方面。
（一）绝对指征通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷,如急性肺水肿等;严重的高钾血症（>6。
5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒(pH〈7。
1）。
（二）相对指征1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者. 2．非肾性指征:如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用:无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血(特别是颅内出血).但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时,仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准，借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力,就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy,ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定,当然肾脏功能的"需求—能力”不匹配也是动态变化的,需要动态评估。
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2010年CRRT指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。
HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。
临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。
各种治疗模式的主要特点见表2、3。
RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。
临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。
IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。
CRRT的治疗剂量35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
治疗剂量二．RRT的模式1. 各种模式的名称和分类：见图12. 各种模式的要点和主要特点：见表2，3第二部分CRRT处方的主要元素一、血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。
为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。
锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管。
颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]。
股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。
因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。
颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。
直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。
如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。
导管材料选择和穿刺正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。
应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。
RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。
[B级]二、置换液及透析液的成分以及配制㈠置换液配制原则置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方[17]。
㈡置换液配方选择3种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。
可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。
⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。
由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。
重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。
研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。
⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。
正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20] [Ⅲ级证据]。
⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据]推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。
[B级]三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能。
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。
纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。
合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT 治疗中应用最多的膜材料。
在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。
滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一。
同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22] [Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]。
血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。
[C级]合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。
一项使用PAN膜滤器的研究[24] [Ⅱ级]显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现[25, 26][Ⅳ级]。
所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。
更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。
合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。
为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。