高级别胶质瘤

高级别胶质瘤的放化疗（指南版）
胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是十分常见的原发性颅内肿瘤，高级别胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。

手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。

胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的 27%，约占恶性肿瘤的 80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(GBM，WHO Ⅳ级)的发病率很高，占 46.1%，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤。

GBM 的发病率随着年龄的增长而增加，较高的发病年龄为 75～84 岁，新诊断的中位年龄是 64 岁。

高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1级证据）。

放射治疗通常是在肿瘤大部分切除、明确肿瘤病理后，常规分次，择机进行，立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初治。

（1）放疗时机
高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2-6周）开始放疗（2级证据）。

（2）放疗技术
推荐采用三维适形（3D-CRT）或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率（2级证据），放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。

INC国际神经外科相关专家表示，质子治疗是一种能够更有效地摧毁肿瘤细胞的新型放射疗法。

就像一个杀灭肿瘤机器，这个庞然大物能以亚毫米的精确度瞄准患者肿瘤而不伤害周围健康组织，同时还能够将副作用降至最低。

简言之，这就是质子治疗。

世界范围内常见的放射治疗是借助于被称为光子的微小光粒子(通常是X射线)进行的。

而与光子治疗不同的是，质子治疗使用的射线是由带电的氢原子核(氢离子)组成的。

有赖于HIT高度精密复杂的设备，这些射线可以高精度地以75%以上的光速射入肿瘤，达到集中定向杀伤肿瘤的效果。

而质子放射治疗对胶质瘤治疗具有以下优势：
1.对脑肿瘤进行高剂量放射治疗，以获得良好的治疗效果。

2.能够精确治疗肿瘤部位，达到杀死肿瘤的目的。

而传统放疗的X射线，虽然也能“爆破”肿瘤，但是在穿过人体时，大部分就被挡在了皮肤上，而且会损伤其他组织，伤敌一千同时还得自损N百。

3.由于质子治疗对肿瘤病灶部位的打击剂量高，对肿瘤前部健康细胞的辐射剂量很低，对肿瘤后部健康细胞的辐射剂量几乎为零。

很好的保证了治疗效果，成人患者在治疗结束后，便可以选择回家休养或者购物工作，对正常生活影响较小。

目前国外质子治疗技术是更加成熟的，且有专业出名的质子治疗机构可供选择。

其中法国居里研究所质子治疗中心是尤其出名的，居里研究所是质子疗法的世界先驱。

其因诺贝尔物理学奖得主居里夫妇而得名。

居里夫妇和同事亨利·贝克勒尔于1903年诺贝尔物理学奖，1909年巴黎大学和巴斯德研究所决定为其建造镭研究所(居里研究所的前身)。

居里研究所在眼部肿瘤如视网膜母细胞瘤、眼部黑色素瘤的治疗，以及乳腺癌、儿童肿瘤、肉瘤的治疗一直走在世界前列，治疗过许多法国内外患者，其治愈率等数据领先于世界。

质子治疗研究报告一则
目的：尽管我院及其他机构一般采用60戈瑞、30个部位的常规x线治疗，但多形性胶质母细胞瘤（GBM）的预后较差。

本研究的目的是评估长期GBM存活者在术后超分割辅助x射线和质子束治疗后的特点。

方法与材料：81例GBM患者中23例符合标准并同意方案，同时接受尼莫司汀治疗（T2高区28个部位50.4gy）和质子束治疗（放疗后6h以上钆增强容积28个部位46.2gye）盐酸或替莫唑胺。

结果：所有患者均在38-50天（中位数43天）内完成治疗。

6例目前存活的患者（中位随访期70.9个月）出现放射性坏死，无肿瘤复发。

其中5例接受了尸检，2例在尸检后接受贝伐单抗治疗。

最后一次随访时，6例患者的Karnofsky行为量表（KPS）较治疗前下降了10%-30%。

然而，放射性坏死得到了很好的控制，6例患者中有5例在没有住院治疗的情况下保持了稳定的KPS。

结论：如果治疗区域完全覆盖肿瘤浸润，大剂量质子束治疗可以控制GBM的发病。

虽然放射性坏死是不可避免的，但长期存活的患者的剩余脑容量保存得相当好。

（3）放疗剂量
推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy，1.8-2.0 Gy/次，分割30-33次，每日1次，肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量（1级证据）。

尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，极大限度地缩小照射体积，能够
给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。

（4）靶区确定
高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其焦点主要是最初的临床靶区（CTV）是否需要包括瘤周的水肿区，美国肿瘤放射治疗协会（RTOG）推荐 CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm 区域，给予46 Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2 cm，剂量增至60 Gy。

2018年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐MRI T1增强或 T2/FLAR异常信号为GTV，外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV，而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV 103。

CTV外扩3-5mm形成PTV；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量区（Boost：14 Gy/7 f）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0 cm形成的CTV2。

II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的 CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。

靶区勾画原则是在安全的前提下，尽可能保证肿瘤达到60 Gy的照射剂量，应参考术前、术后MRI，正确区分术后肿瘤残存与术后改变，在临床实践中，医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑，灵活运用以上关于靶区设定的建议，平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。

（5）联合放化疗
放疗和 TMZ 同步应用：
①胶质母细胞瘤：强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ（75 mg/m2）同
步化疗，并随后６个周期TMZ 辅助化疗，在放疗中和放疗后应用
TMZ，显著延长患者生存期（1级证据），这一协同作用在MGMT启
动子区甲基化患者中极为明显（2级证据）。

②间变性脑胶质瘤：对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗
更敏感（1级证据），放疗联合PCV化疗是一线治疗方案（1级证
据），目前TMZ对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初步显示疗效（2级证据），而且副反应更少。

研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的２
项大型临床随机试验正在进行中，中期结果显示：对于无1p/19q
联合缺失者，放疗联合12个周期TMZ化疗，显著改善患者生存期。

IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关，IDH野生型伴或不伴
TERT启动子区突变患者，临床预后很差，应加强放化疗强度，在
WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。

间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况，包括一般状态、分子生物学
标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放
疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。

参考资料：胶质瘤治疗指南（2018）
INC国际神经外科医生集团编辑。