病历书写中普遍存在的问题

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⑤未记录输血指征、输血种类及量；有无输 血反应应在当天病程中记录。 ⑥抢救记录有缺陷：记录内容不全，具体到 分钟。 ⑦出院前一天或当天缺上级医师同意出院的 病程记录。
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12．围手术期记录： ①术前小结格式不一，内容简单（请参考山 东省病历书写基本规范P76）。 ②择期中等以上手术术前讨论记录太简单， 格式不一，（请参考山东省病历书写基本规 范P77）。 ③术前无手术者查看患者记录，扣3分。
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6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情 况只写好转出院、病愈出院。
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7．入院记录有的记录不全， ①缺既往史的输血史和药物过敏史。 ②个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经 史。
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3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不 相符。
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4．首页眉栏目填写不完整。 病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤 中毒外部因素等
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5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录 的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首 页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出 院时间（防止医患纠纷）。
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16．违反病历书写基本原则： ①有的有涂改、涂抹的痕迹。 ②修改不规范：必须注明修改日期及签名。 ③有的签名模仿或代替他人签名。
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④有的病历排序乱（请参考山东省病历书写 基本规范P260）。 ⑤有的病历记录内容相互矛盾。 ⑥有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝。 ⑦诊疗医嘱与病程记录不一致。
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④手术记录不完整，有的未记录术中出血及 输血标本等情况，必须手术者签名，未签名 者扣5分，助手不能代替。 ⑤术后首程记录有的不全，术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项，未在病程中 描述。 ⑥术后必须连续3天，每天至少一次的病程记 录；术后3天内应有手术者查看患者的记录； 有的科室没有手术者查看患者的记录。
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④化验单有的张贴错误；有的不规范，异常 结果无标记。 ⑤缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报 告单。 ⑥长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序 颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护 士签名。 ⑦有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。
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15．医嘱单及辅助检查： ①有的科室患者住院48小时以上无血、尿常 规化验结果；也未转抄门诊化验结果。 ②已输血病例中，无输血前9项检查报告单— —扣5分。 ③有的未完成术前常规检查（肝功、肾功、 出凝血时间、HBSAg、血常规、血型、心电 图、胸片等）。
Hale Waihona Puke Baidu
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17．病程记录医师查房，必须体现三级查房 制度（主任、副主任、主治、住院医师查房 记录，必须有题头、明了，有的科室都是主 任、副主任查房记录，未有主治、住院查房 记录）。
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18．首页主任、副主任、主治、住院医师签 名与病历内容查房医师不符。
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11．日常病程记录： ①有会诊的未在病程中记录会诊意见及执行 情况。 ②有输血病例中无输血前9项检查报告单或化 验结果记录。 ③未记录异常的检查结果；无分析，判断， 处理的记录。 ④未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改 的药物、治疗方式进行说明。
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病历书写中普遍存在的问题
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1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸 张还有用B5。
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2．首页住院次数与入院记录、入院次数不相 符。 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以 前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗 等在入院记录中体现出来。
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19、拒绝检查输血前9项，不给于输血（急 症除外）。
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2012.8.9
8．首次病程记录有的记录太简单，特别是鉴 别诊断：诊断明确，无须鉴别。
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9．上级医师首次查房记录，缺分析讨论，鉴 别诊断或分析不够。 一定要体现出上级医师的水平。
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10．日常上级医师查房记录按规定书写，主 治医师查房记录（病危至少每天一次；病重 至少每两天一次；病情稳定每周至少两次）。 有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次 扣3分。
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13．出院（死亡）记录有的记录不全，缺上 级医师签名，死亡病例讨论记录不规范（请 参 考 山 东 省 病 历 书 写 基 本 规 范 P96-97 P98-99）
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14．知情同意书缺项不规范，病危（重）通 知书应发未发，未发扣5分。