三维CT血管造影诊断多发性颅内动脉瘤

三维ＣＴ血管造影诊断多发性颅内动脉瘤

目的研究cT血管造影(cTA)及容积重建技术(vR)对多发性颅内动脉瘤的临床应用价值。方法采用Siemens Plus 16 somatom V olume Zoom型容积cT扫描机获得原始图像，采用容积重建成像技术(VR)进行三维重建，并辅助运用多轴面重建(MPR)。结果在1年间，通过3D-CTA诊断多发性动脉瘤lO例。容积重建成像CTA清晰显示颅内动脉瘤、载瘤动脉、动脉瘤的形状和大小及其与邻近结构的解剖关系，在部分病例上要优于DSA。结论容积重建成像CTA是一种可靠、无创的快速诊断颅内多发性动脉瘤的方法，为急症手术提供了详实的影像学资料，可帮助制定治疗方案。

标签：多发性颅内动脉瘤；CTA容积重建成像；造影；诊断

多角度投照的选择性全脑血管造影(DSA)仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。但全脑血管造影术是一种有创的、耗时的、需住院的检查，同时有一定的操作相关并发症。Roben等回顾分析了2899例脑血管造影术的情况，报告神经系统的并发症发生率约为1.3％。因此有必要寻求非侵袭性可靠的替代方法。近十几年来，随着医学影像设备和计算机技术的飞速发展，出现了多种非侵袭性的颅内血管成像方法。其中，由于多排螺旋CT的出现以及图像重建技术的进步，使(Computedtomography angiography，CTA)在诊断颅内动脉瘤方面已经有了很高的可靠性。在多数情况下，容积重建3D-CTA提供的动脉瘤形态特性方面的信息以及等同于或超过脑血管造影提供的信息。在很多急诊情况下，cTA已经取代常规血管造影，直接指导动脉瘤夹闭手术。有15％～20％的颅内动脉患者为多发性颅内动脉瘤，常规血管造影有时没有行四血管造影，会造成漏诊，同时在判断出血动脉瘤上也有一定的困难。CTA通过一次成像就可得到全脑动脉的影像，在诊断多发性颅内动脉瘤方面有特殊的优势。本院从2003年引进16排螺旋CT开展颅脑CTA来，共发现10例颅内多发性动脉瘤，占同期病例的22％，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

从2004年6月至2005年6月，164例患者行脑血管CTA检查，诊断45例动脉瘤，其中有10例为多发性动脉瘤。10例多发性动脉瘤中男1例，女9例，年龄38～79岁，平均55.3岁。

1．2检查方法

采用SIEMENS Plus 16 Somatom V olume Zoom型容积CT扫描机。先以常规headfast序列行颅脑平扫。此后，在前臂静脉建立通道，经压力注射器注入100～120 ml非离子型造影剂，注射速度为3ml/s，延迟扫描时间为(18±2)s。扫描范围：从鞍底以下30 mm到其上方60 mm为止，共90 mm。所得原始数据输

入工作站(3D Virtuoso，SIEMENS)，通过硅图02图像处理器(Silicon Graphics 02 board)进行后处理，以容积重建成像法(V olumeRendering，VR)进行三维重建，并辅助以多轴面重建法(Multiplanar Reformation，MPR)。颅骨标为白色(0～1300 Hu)，血管标为红色(80～300 Hu)。

2 结果

2．1 检查结果

多发动脉瘤10例，其中2个动脉瘤的6例，3个动脉瘤的4例，共发现动脉瘤24个，囊性动脉瘤20个，梭型动脉瘤4个。动脉瘤位置：颈内动脉17个(颈内动脉一后交通动脉瘤11个)；大脑中动脉4个；前交通动脉1个；椎基底动脉系统2个。动脉瘤最大直径：微小动脉瘤(≤3 mm)5个；小动脉瘤(3～5 mm，包括5 mm)7个；一般动脉瘤(5～10 mm)10个；大动脉瘤(10～25mm，包括10 mm)的2个。

2．2典型病例

女性，55岁，因SAH入院。CTA显示了双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，右侧动脉瘤形态不规则，瘤顶处可见有两小泡，为破裂动脉瘤。左侧动脉瘤最大直径为2.5 mm，瘤体表面光整。此前的DSA检查漏诊了左侧动脉瘤。急症手术夹闭右侧动脉瘤，左侧动脉瘤未处理。术后6个月复查CTA，清楚显示动脉瘤夹，夹闭的动脉瘤未见残留复发，左侧的动脉瘤未见明显变化，随访观察。

CTA显示了双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，右侧动脉瘤形态不规则，瘤顶处可见有两小泡，见图1C，为破裂动脉瘤。左侧动脉瘤最大直径为2.5mm，瘤体表面光整。术后6个月复查CTA清楚显示动脉瘤夹，夹闭的动脉瘤未见残留复发。

3 讨论

容积重建(VR)是继最大密度投影(MIP)和表面阴影重建(SSD)后的第三种三维重建方法。由于容积重建时采用了所有的体素数据，根据CT值的变化，给予不同的灰度或色彩来清楚的显现不同的结构，这一点是表面阴影重建所不具有的。同时容积重建保留了原有体素间的解剖关系，能够显示出立体的三维图像，可以更好的解析血管间的关系，这一点是容积重建较最大密度投影要强的方面。

多层螺旋CT扫描后的重建的CTA图像较单层螺旋CTA在诊断颅内动脉瘤有明显的优势。Villablanca等报道，联合运用多层螺旋CT和容积重建技术，3D-CTA在诊断颅内动脉瘤上较DSA有更高的敏感性和相等的特异性，在诊断小于5 mm的小动脉瘤上有优势。

多发性动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的15％～20％。由于未能行全部的4血管全脑造影，以及由于血管之间的重叠，DSA常会漏诊一些动脉瘤，特别是右

侧椎动脉的动脉瘤和一些微小的动脉瘤。在本研究患者中，DSA漏诊了5个动脉瘤，其中4个为小于3 mm的微小动脉瘤，另一例为右侧椎动脉的梭型动脉瘤。3D-CTA一次重建就可以得到全部脑动脉的图像，在诊断多发性动脉瘤方面有特别的优势。

由于电脑技术的进步，大数据图像处理的速度越来越快。笔者可以在30 min 内完成患者的扫描以及图像的后处理，并作出诊断。在急症情况下，提供信息足够制定动脉瘤的夹闭手术计划。

在出血的多发动脉瘤的治疗中，识别出血动脉瘤是治疗的关键。3D-CTA能够清晰的描绘动脉瘤的大体形态、表面征象，可以识别出新破裂动脉瘤表面的小泡样突起。在多发动脉瘤中，3D-CTA也可用于未治疗的动脉瘤的随访，若在随访过程中发现动脉瘤体积增大，表面出现小囊样突起，就应该认为有近期出血可能，应给予积极的治疗。

容积重建3D-CTA可以让手术医生更好的了解颅内动脉瘤的三维空间关系，对制定动脉瘤手术计划时很有帮助。3D-CTA可以任意角度度旋转，可以清楚地显示动脉瘤的大体解剖情况，比DSA更易显示动脉瘤的瘤颈、朝向、子瘤或动脉瘤的分叶状表现，更能清楚显示动脉瘤同载瘤动脉的关系，观察有无从动脉瘤上发出的分支。3D-CTA还可以显示动脉瘤的瘤壁钙化，显示动脉瘤同骨性标记物如前床突或后床突的关系。3D-CTA可以对动脉瘤进行更为准确全面的测量。

但CTA不能提供脑血流动力学方面的信息，不能估计Willis环之间各血管的代偿情况，而这些信息对于颅内巨大动脉瘤的治疗是重要的。同时尽管技术的发展，目前3D．CTA已经能够显示1 mm大小的颅内血管，但仍不能很好的显示脑内动脉的细小的重要深穿支。故对于巨大动脉瘤，拟行载瘤动脉闭塞术的患者，以及对于要了解病变同深穿支之间关系的动脉瘤，如基底动脉顶端动脉瘤均应该同时行DSA检查。

尽管仍存在一定的缺陷，容积重建3D-CTA不管是在发现动脉瘤还是在描绘动脉瘤的大体形态、动脉瘤同邻近结构的关系方面均是一项优秀的无创、快捷的诊断方法。在急症情况下，容积重建3D-CTA可以取代DSA用于多发性颅内动脉瘤的诊断以及指导制定手术计划，为颅内动脉瘤的超早期手术争取时间。更高排数的螺旋CT的引进，将能提供更薄层、更小螺距的扫描，得到的图像更为精细，能够进一步提高显示颅内的细小穿支动脉的能力，容积重建3D-CTA将在不久的将来取代DSA作为诊断颅内动脉瘤的首选方法。