肾穿刺活组织检查术

肾穿刺活组织检查术

肾脏是一对蚕豆形的器官，位于腹膜后腔脊柱两旁。正常成年人每个肾脏重约100～150g；大小约11×6×2.5cm，左肾略大于右肾。肾脏的基本生理功能是泌尿功能，通过生成尿液，排出机体的代谢终产物。（如蛋白质代谢产生的尿素，核酸代谢产生尿酸，肌肉肌酸代谢产生肌酐等）以及摄入量超过机体需要的物质，（药物、添加剂，外源性异物）通过肾脏排出体外。同时调节水电解质平衡，还参与激素的合成和代谢功能。

肾脏病变直接影响上述的功能。肾穿刺活组织检查术（renal puncture）在临床工作中对于肾脏病的病因诊断，病变程度，治疗及预后的判断均有着重大意义。它能阐明临床症状相同的肾脏疾病不同的病变性质和不同的病理类型，从而指导医师选择治疗方案和判断预后。肾活检有三种方法：开放性肾活检，经静脉肾活检及经皮肾穿刺活检。本文介绍经皮肾穿刺活检方法。

一、适应证

（一）肾炎综合征肾功能急剧恶化

疑为急进性肾炎时，应尽早行穿刺检查。

（二）原发性肾病综合征

激素治疗8周无效时行肾穿刺，根据病理类型进行治疗。

（三）无症状性血尿或尿蛋白持续 >1g/24h，诊断不明时。

（四）临床怀疑继发性或遗传性肾病而又无法确诊时

如肾淀粉样变，红斑狼疮、多发性神经周围炎、结节性多动脉炎。

（五）急性肾功能衰竭而临床实验室检查无法确定其病因时。

（六）移植肾在遇到以下情况时可行穿刺检查。

1．肾功能明显减退而原因不明时。

2．肾移植术后肾功能恢复良好的患者，于4周时常规行肾活检，以便及早发现，处理各种并发症。同样当抗排斥治疗失败，应及时行移植肾活检。

3．严重排异反应需决定是否切除移植肾时。

二、禁忌证

(一) 绝对禁忌证

明显出血倾向，重度高血压，患精神病不能配合操作。孤立肾、后天性一侧肾功能不全，固缩肾或小肾。

(二) 相对禁忌证

活动性肾盂肾炎，肾结核，肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿，肾脏动脉瘤，肾脏

肿瘤，肾脏大囊肿，游走肾，慢性肾功能衰竭，泌尿系统先天性畸形。此外，严重心功能不全、严重贫血、过度肥胖和重度腹水需要经治疗纠正后才能行肾穿刺。

三、术前准备

（一）患者准备

1．详细询问有无出血性疾病病史，检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、肝肾功能和血型，常规备血200~400ml。

2．术前作B超检查，测量肾脏大小，位置及活动度。若要用静脉肾盂造影电视荧屏方法定位时，应在前夜让患者服缓泻剂以减少肠胀气，并作造影剂过敏试验。

（二）器械准备

准备消毒灭菌的肾穿刺包、选用合适类型的肾穿刺针、，7号注射针头2ml、20ml注射器，9cm长的腰穿针（穿刺针：针长、内径、针上套有两个活动标记，以调节进针深度，针座连接硬质胶管）纱布、沙袋、手术刀片及置入足量冰块的保温瓶等。

（三）药品准备

2％利多卡因。术前肌注VitK1每日10mg连用 3天。

标本固定液4%甲醛小瓶。

（四）术前护理

1．心理护理肾穿刺是一项创伤性检查，应向患者及家属解释肾穿刺的必要性，安全性、解除患者顾虑，取得良好的术前心理状态。

2．训练患者呼吸运动，进行穿刺时要求患者屏住呼吸，防止肾脏随呼吸上下移动而划破肾脏引起出血等不良后果，有必要在术前进行吸气后屏气的呼吸训练。

（五）穿刺室要保持清洁干净，穿刺前用紫外线照射60分钟消毒，并准备好各种器械物品。

四、操作方法

（一）穿刺点定位

一般选择肾脏下极外侧缘为穿刺取材点，既能避开肾脏大血管又不易穿入肾盏及肾盂。临床上可选用体表解剖定位、B超、X线片定位、静脉肾盂造影电视荧屏定位，以及CT定位等。目前最实用的是B超定位。

1．按体表解剖定位位置在距脊柱中线旁开 6.5-7cm，第一腰椎突水平与第12肋下0.5-1cm相交处并用甲紫在皮肤上作出标记。患者个体差异及肾脏位置常有变异，成功率约为50%。如能结合B超或肾X线摄片检查进行定位，可提高肾穿刺的成功率。由于穿刺左肾有损伤脾的可能，故常穿刺右肾。

2．静脉肾盂造影电视荧屏定位可观察到肾影，能精确定位于肾盏的外下方，并可了解进针的深度，穿刺成功率为90%以上。

3．B超定位可探查肾的位置，大小（上下径、横径、厚度），确定肾穿刺点。在沿肾脏长轴的纵剖面上，取下肾盏与肾下极边缘中点，在背部定好穿刺点。然后，B超探头改放到侧腹部第十二肋下，对准肾穿刺针进针途径导向进针能提高成功率。注意B超探查的深度往往小于实际穿刺深度，比例约为1：1.2。即B超探查的深度为1cm时，实际进针深度约为1.2cm。B超定位探头导针穿刺实用简便、易操作，同时能够避免其他邻近脏器的损害，准确性在90%以上。肾活检术主要根据肾脏动脉血管分布及肾小球分布的特点，即：肾皮质是肾小球分布密度最高的部位，其次皮髓交界处，活检针走行在肾皮质部及皮髓交界处能取得较多的肾小球数目，并且能减少出血的机会。因此穿刺点应选择在肾下极，无肾窦回声，较宽厚部位，该处为肾皮质部。

4. CT定位 CT导向穿刺活检对明确肾脏疾病甚有帮助，并能帮助判断预后的好坏。由于CT扫描机密度分辨率高，影像清晰，无重叠可清楚显示脏器的解剖结构。定位准确，不受气体及脂肪的影响，显示肾脏同时能够较好地显示肾皮质和髓质。当CT扫描确定穿刺部位和路径，监视进针方向，取肾下极为穿刺目标。

（二）穿刺针的选用及使用：

临床用于肾穿刺的针有Menghini型、Tru-cut型、Franklin-Vim-Silverman型及Jamshidi型穿刺针。

1．负压吸引针 Roholm针（1947年首先由Iverson应用），Jamshidi针（1979年Charyton 首先报道），这两种针皆由一人操作。

2．切割针主要有Franklin改进的Vim-Silverman分叶针（1954年Kark 及Muehrcke 首先报道）及Tru-Cut槽形针（1968年Kark首先报道）。见图5-14各类穿刺针

图5-14 肾穿刺针