颅脑肿瘤手术控制性降压的护理配合

颅脑肿瘤手术控制性降压的护理配合

我院采用雷米芬太尼－丙泊酚全凭静脉麻醉，使用雷米芬太尼对颅内手术病人行控制性降压，效果良好。现将术中护理配合及体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：随机选择我院2004年9月～2005年1月择期颅内肿瘤手术需行控制性降压的病人20例，男9例，女11例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～64岁，体重49～84 kg。其中脑膜瘤9例，胶质瘤7例，垂体瘤2例，听神经瘤2例。所有病人术前检查心肺功能正常，无内分泌及严重肝、肾疾患。

1.2 麻醉方法：全凭静脉麻醉。诱导后气管插管，接麻醉机行间歇正压通气，调节潮气量和呼吸频率，维持PETCO2在30～35 mmHg。手术开始时静脉注射芬太尼3 μg/kg加深麻醉，术中持续泵注丙泊酚、阿曲库铵、雷米芬太尼。

1.3 控制性降压：打开硬脑膜后，单次静脉注射雷米芬太尼1 μg/kg，然后将雷米芬太尼持续泵注速度调节至0.5 μg/（kg•min），根据血压下降的情况逐渐上调雷米芬太尼的泵注速度，每次递增0.2 μg/（kg•min），将MAP 降至60～70 mmHg，然后调节泵注速度以维持血压。

2 护理配合

2．1 做好降压前准备

2．1．1 连接各种监测设备：入手术室即行桡动脉和颈静脉穿刺，持续监测MAP、CVP,并监测HR、ECG、SpO2、PETCO2、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVR）、心室收缩加速度指数（ACI）、左心室做功量（LCW）。

2．1．2 建立可靠的静脉通道：脑组织血管丰富，开颅手术出血均较多，尤以矢状窦及大脑镰旁脑膜瘤、动静脉畸形（A VM）为重，为保证术中大量输血、输液，快速滴注甘露醇和麻醉用药，我们采用右颈内静脉穿刺置管和踝部小隐静脉18号留置针穿刺两路静脉补液，以保证麻醉和手术的顺利进行。

2．1．3 合理摆放体位：合适的体位便于手术者操作，保证病人呼吸通畅，舒适安全无损伤。根据手术部位及手术者操作习惯准确稳妥摆放体位,平卧时，通常取15～25度头高脚低位，使头略高于心脏以减少出血；侧卧位时，选用厚度合适的方形软枕置于胸廓下，避免肩部和手臂受压；俯卧位时于两侧肩部、髋部着力点处各置一圆形软垫，以减少骨突出部位受压，同时避免胸腹部受压而影响呼吸。

2．1．4 充分做好气管插管术前准备：病人麻醉前面罩吸入95%氧气5分钟，以减少气管插管期间因呼吸暂停，发生低氧血症的危险。按麻醉医生医嘱进行静脉给药，所有药物严格核对，推注前重复1次麻醉医生的口头医嘱，边推边报告推入的药量。准确掌握速度、剂量和给药顺序。

2．2 根据手术进程，配合控制性降压

2.2.1 颅内肿瘤手术麻醉与非颅内手术麻醉不同，关键在于对脑功能的维持及脑保护。脑损伤在手术台上的脑保护，重点是避免神经元最初缺血性损伤而死亡，防止因神经元的坏死继发进一步的脑损害，术中维持轻度的低碳酸血症，甘露醇的应用、大脑自身稳定的严格监护和维持等。因此降压时间应尽量缩短以减少脑损伤。应密切观察手术进程，当打开硬脑膜时协助麻醉医生开始降压，当手术主要步骤结束后即减少雷米芬太尼泵注速度，使血压缓慢回升。

2．2．2 密切观察病情变化：护士在配合手术中，重要的职责就是观察病情，不能错误地认为病人全麻后就该麻醉医生监测。观察补液速度，保持静脉输液通畅；连续监测心电图，及时发现心肌缺血。因雷米芬太尼在降压过程中可引起心率减慢，故更应重视；维持良好的通气，氧饱和度不低于95%，呼气末CO2分压保持在35 mmHg，发现异常及时通知医生处理；连续监测血压，降压过程中维持MAP至60～70 mmHg，根据出血量和尿量适当调节补液速度。由于术中手术者持续盐水冲洗手术视野，因此必须精确的估计出血量，为术中输液输血提供依据，防止降压时发生低血容量休克。降压前后定时测尿量，血压恢复后血容量正常的病人能很快恢复尿量，出血较多者应参考出血量及时输血，如输血后血压仍未恢复，可遵医嘱给升压药，防止发生肾功能不全。观察病人脚趾有无抽动，及时通知麻醉医生，保持麻醉深度的恒定。

2．3 减压后观察与护理：控制性降压是一种人为产生的非生理状态，对病人和手术有有利的一面，也可能产生潜在的不利影响。手术结束并不意味着降压作用完全消失，体位性降压仍显著。术后搬动病人应动作轻缓，严防剧烈的体位改变，侧卧和俯卧位病人应先平卧观察血压变化，待平稳后再移动。保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔分泌物，给予氧气吸入直至病人清醒，反应活跃，通气良好为止。

3 体会

3．1 加强术前访视，做好围术期护理：颅脑手术病人由于肿瘤占位性病变及颅内高压，术前都有一定程度的意识、认知能力、肢体或语言障碍，伴有生命体征改变及精神症状等，因此护士的术前访视尤为重要。通过术前访视，护士对病人的个体情况进行评估并制定护理计划，了解病人的身心需求，对病人和家属进行围术期相关的健康教育和心理护理，使病人减少思想负担，安静休息，以减少心率和血压的过度波动。

3．2 充分的物品准备：准备工作的充分是手术顺利进行的保障，它可使手术者不受干扰地进行手术，既缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻工作强度，同时有利于病人的术后恢复。颅脑手术情况复杂多变，所用器械、物品较多，应充分估计可能发生的意外，做到有备无患。手术前护士根据手术名称、方法和护理评估，尽可能将器械、敷料、急救物品、止血材料等准备齐全，方便手术中使用。

3．3 对手术者的心理调节：用文明的语言、良好的举止、熟练的操作，赢得手术者和麻醉医生的信任，使手术在和谐的气氛中进行。医护之间的协调工作，为病人获得最大程度的恢复奠定了基础。