颅脑损伤

第20章颅脑损伤

（Cranio-cerebral injuries）

第一节概述

外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。

一、暴力作用方式

㈠直接暴力

打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。

1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。

2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。

3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。

㈡间接暴力

作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如

1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。

2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。

3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。

二、分类

颅脑损伤的分类可从不同方面进行。

㈠病理性质分类

1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。

2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。

㈡致伤物性质分类

1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。

2、非火器伤多数为闭合性损伤。

㈢伤情分类

通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。

表2-1 Glsgow 昏迷记分法

第二节头皮和颅骨损伤

一、头皮损伤(Scalp injury)

通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。头皮损伤有以下几种基本类型。

1、头皮裂伤皮肤部分或全层裂开，后者常有皮下小动脉活跃出血，故应及时缝合或加压止血。

2、头皮下血肿头皮下出血积聚形成的局限性丘状隆起，有明显压痛，触诊时周边硬、中间软，有时容易与凹陷性骨折混淆，x线平片或CT可提供鉴别诊断。头皮下血肿可自行吸收，一般不需特殊的处理。

3、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下出血容易广泛扩散，特别是发生在婴幼儿时，可能造成大量失血甚至导致休克。血肿无明确边界，触诊可有波动感，早期可行头部加压包扎防止继续出血，必要时切开头皮止血。血肿量大经久难以自行吸收者，可在无菌条件下用粗穿刺针穿刺抽吸，然后加压包扎。

4、头皮撕脱伤头皮全层或由帽状腱膜下层剥脱，形成大面积的带蒂或游离皮瓣，经常合并大量出血或失血性休克。急救应首先针对休克采取措施，然后再行彻底清创、原位移植，在抗生素有效预防感染的条件下，即使游离的皮瓣也可能存活。

二、颅骨骨折（Skull fractures）

为颅骨损伤的表现形式。发生骨质断裂说明头部经受的暴力作用较强，应引起重视。

㈠颅盖骨骨折 (Fracture of the skull vault)

多发生在暴力直接作用处，常与头皮损伤部位一致。Fracture of the skull vault的临床诊断，经常需要依据X线检查，表现形式有二：线样骨折和凹陷骨折。

1、线样骨折为骨折沿颅板延伸的表现，本身无须治疗，但在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血管、造成出血，甚至形成血肿，应当引起注意。

2、凹陷性骨折表现为局部颅骨粉碎合并向内的错位，骨碎片可能刺伤硬脑膜或压迫脑组织，经常需要外科处理。手术指征为⑴开放性骨折；⑵凹陷深度＞1cm；⑶凹陷范围〉2cm；

⑷病变位于重要功能（中央）区；⑷合并颅内血肿。术式包括碎骨切除或复位。

㈡颅底骨折 (Basilar fractures)

由Fracture of the skull vault延续或暴力传递到颅底所致，诊断主要依据临床症状和体征，特点为局部软组织病变、颅神经损伤、脑脊液鼻漏或耳漏。

1、前颅窝底骨折(Anterior foss fracture) 眼眶周围软组织肿胀或出血，久后局部皮肤呈黑紫色，故有“熊猫眼征”之称。骨折通过筛板时损伤嗅神经，同时可出现脑脊液鼻漏；跨越视神经孔者，可因视神经损伤导致失明；骨折位于眶顶脑脊液漏向眶内者，可造成眼球突出、球结膜水肿。

2、中颅窝底骨折(Medial foss fracture) 临床检查可发现颞部压痛、软组织肿胀或皮下出血，骨折跨越岩骨时可造成鼓膜穿孔，形成脑脊液耳漏；损伤面神经引起周围性面肌麻痹。若骨折线通过蝶骨体、损伤海绵窦，可能造成鼻腔大出血。

3、后颅窝底骨折(Posterior foss fracture) 常在耳廓或乳突后发现皮下出血，并有可能形成咽后壁血肿。此外可能表现后组（IX、X、XI、XII）颅神经症状。

Basilar fractures)的治疗主要是预防继发颅内感染，措施包括： (1)呈现脑脊液漏者采取体位引流，并保持口鼻或外耳道的清洁，切勿堵塞通道，同时避免腰穿放液及强烈脱水治疗，以免引起逆行感染；(2)预防性使用抗生素，如庆大霉素、胺苄青霉素或其它广谱抗菌药物，早期最好投入静脉输液； (3)其它药物治疗，如应用止血剂、神经营养药物，以及维持水电平衡

的药物。少数病例需要手术干预，如视神经管骨折错位压迫视神经损伤时，可考虑行视神经管减压术。

第三节闭合性颅脑损伤

未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性脑损伤，其中包括虽有头皮裂伤，但与骨折和硬脑膜撕裂不在同一部位、从而没有颅内容物溢出的病例。在同一病例中，头皮、颅骨和脑损伤的程度可能不相称。暴力冲击后即使没有明显的头皮损伤和颅骨骨折，也可能存在严重的脑损伤。

一、脑损伤原理

1、打击点伤暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。

2、对冲伤在头部受外力产生的加速或减速运动中，脑组织大块移位、与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用点的颅腔的对应部位，多发生在邻近颅骨内板粗糙面和硬脑膜褶皱边缘处，如额极和额叶底部、颞极，以及大脑内侧面和中脑被盖。

3、扭转伤在头颅加速或减速运动的过程中，因脑组织之间位移的差异产生扭力，与打击点和对冲性损伤不同，以深部脑组织损伤为主，易发生在头部接受多个不同方向的外力作旋转运动时。

4、暴发伤外力作用引起颅骨变形的瞬间颅内压急剧升高，迫使脑脊液迅速沿脑室通路排出，冲击第三脑室底部和中脑，引起短暂性功能障碍或脑干损伤。

二、原发性脑损伤

暴力作用的瞬间致伤，症状和体征于伤后立即出现。

㈠脑震荡（Concussion of the brain）

为暴力引起的脑功能障碍，多数于伤后数日或数周内症状消失。

1、临床表现伤后立即意识丧失，持续数秒至十几分钟后逐渐清醒，轻微者仅有瞬间精神恍惚。清醒后常有头痛、困倦、乏力、易激惹，有时呕吐。头痛、失眠等症状可能持续数日至数周。

2、诊断依据有肯定的头部外伤史，伤后立即昏迷，清醒后神经系统检查无阳性体征，腰穿、头颅平片或CT等辅助检查无阳性发现。患者仅述头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、记忆力下降等不适。

3、治疗对症处理。

㈡脑挫裂伤 (Contusion of the brain)