《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)
慢性乙肝防治指南权威解读共34页文档
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实验室检查
HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期
急性 HBV感染
5-10% 25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
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预防
乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
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影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层 扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
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病理学诊断
慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎， 又称碎屑样坏死(PN)
2019年中国慢性乙肝防治指南.ppt
抗病毒治疗的适应证
抗病毒治疗的适应证包括：
HBV DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷 贝/ml） ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应 ≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN
如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI评 分≥4分，或≥G2炎症坏死
生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善 可每3个月1次 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe和HBV DNA 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指
抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性 HBsAg携带者
对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组 织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行 抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者 ，建议暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需治疗
对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情 3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病 毒治疗(III)
抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）
普通IFN a 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般 疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其 他抗病毒药物 PegIFN a-2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I) 。剂量应 根据患者耐受性等因素决定 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测 不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现 抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 ( 每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切 监测肝脏生化学和病毒学指标 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗 程可参照拉米夫定
2019中国慢乙肝指南
比，TAF在保持抗病毒疗效的同时可减轻肾脏毒性，但是TAF治疗肝衰竭的 临床证据尚不足。
• 肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。
HBV相关肝细胞癌患者
推荐意见25：HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF 或TAF进行抗病毒治疗(A1)。
• HBsAg阳性而HBV DNA阴性的肝细胞癌患者接受肝脏切除、肝动脉化学治疗
药物的选择与疗程
推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议 HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。
推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若 HBV DNA下降<2 lg IU/mL，或HBsAg定量下降<1 lg IU/mL，建议停用PegIFNα治疗， 改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程， 但不宜超过96周（B1）。
中国乙型肝炎防治指南-2019年版
推荐意见5： 鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时， 进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免 疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、 抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B1）。
若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。 推荐意见19：妊娠中后期HBV DNA定量＞2×105 IU/mL，在充分沟通并知情同意 的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗（A1）。建 议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1～3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁 忌证（C2）。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产 后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）。
2019慢性乙型肝炎防治指南
（一）流行病学
（一）流行病学
2014年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国一般人群HBsAg携带 率为5-6%。据此推算， 我国现有慢性HBV感染者 约7000万人，其中慢性 乙型肝炎患者约20003000万例。
（一）HBV血清学检测 （二）HBV DNA、基因型和变异检测 （三）生物化学检查
(一)HBV血清学检测
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、 抗-HBc和抗-HBc-IgM。
1、HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其 阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎 疫苗者。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理
推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查 中或就时，进行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或 免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查 HBsAg、抗-HBs、抗-HBc，对均阴性者，建议接种乙型肝炎 疫苗（B1）。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报 告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并 对其中的易感者 (该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织 器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定 期进行医学随访。其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
WHO慢性乙型肝炎防治指南解读(全文)
WHO慢性乙型肝炎防治指南解读（全文）世界卫生组织(WHO)在第24届亚太肝病学会(APASL)年会上正式对外发布《慢性乙型肝炎患者的预防、护理和治疗指南》[1](Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection)(简称"WHO指南")。
这是WHO有史以来发布的首部慢性乙型肝炎(CHB)防治指南。
WHO全球肝炎项目(Global hepatitis programe) Wiktor教授介绍了指南制订的背景。
全球约有2.4亿人携带乙型肝炎病毒(HBV)，非洲和亚洲感染率最高，每年死于乙型肝炎相关性疾病的患者约65万例，其中大多数死亡患者发生在中低收入的发展中国家。
近10年来，CHB抗病毒治疗取得了较大进展，但CHB是一种免疫缺陷性疾病，目前应用的核苷(酸)类药物主要为抑制病毒复制，其免疫调节功能有限，无法彻底清除肝细胞内的cccDNA，不能根治疾病。
因此WHO 指南明确阐述了抗病毒治疗的目的，即通过抗病毒治疗阻止疾病进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌(HCC)，从而提高患者的生活质量，延长生命，这和近年国内外发布的CHB防治指南的精神基本一致[2,3,4,5]。
WHO指南与近年欧美国家发表的《慢性乙型肝炎防治指南》不同之处在于：WHO指南更关注医疗手段在全球范围内的可及性，特别是对许多低收入和中等收入国家患者的简易诊断方法和有效治疗药物的可及性，确定哪些患者需要治疗，应用什么药物治疗以及对乙型肝炎患者的长期监测等问题，提出了简便、易行的指导意见。
所阐述内容证据等级分为高、中、低、极低四级，推荐程度等级分为强烈推荐、有条件推荐二级。
本文对其中有关CHB抗病毒治疗的主要内容进行解读。
1 抗病毒治疗的对象1.1 优先治疗对象WHO指南提出，需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶(ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水平如何(强烈推荐，中等质量证据)。
【重磅】2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》发布（非终稿）及解读
【重磅】2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》发布（非终稿）及解读编者按：8月24日，《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下简称《指南》）于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布（非终稿）。
《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。
相关内容如下。
该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基础上进行了更新和修订，共提出27条推荐意见。
推荐意见1：新生儿乙肝疫苗预防（1）对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗（A1）。
（2）对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。
建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs 检测。
若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗（A1）。
（3）HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。
早产儿或低体重儿满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫（A1）。
（4）新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。
推荐意见2：•对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童，应及时进行补种。
•第1针与第2针间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。
推荐意见3：•对免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；•对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗（A1）。
慢乙肝防治策略,新指南更积极——《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读
文/ 李侗曾（首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科副主任医师）
2019年底，酝酿已久的《慢性乙型肝
炎防治指南（2019年版）》（以下简称“新
指南”）正式颁布，新指南在乙肝预防和治
疗方面都有变化，尤其是乙肝治疗指征进一
步放宽。
对此，临床医师需要尽快熟悉新的
指南，给患者进行新的疾病宣教，并根据
患者的实际情况调整治疗和随访策略。
情况下，2型糖尿病患者的糖化血红蛋白c）应小于7%，但老年糖尿病患者的血糖控制目标宜适当放宽，这主要是出于安全性的考虑，因为老年人发生低血糖的风险较高，而一旦发生低血糖，极易诱发严重的心血管事件，甚至有生命危险。
1.身体状况良好，预期寿命20年以上。
慢性乙型肝炎防治指引2019年版管见全文
慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB 的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。
但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。
本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。
一■关于术语.自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1.自然史的分期应符合自然史定义:疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。
《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。
未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的整个过程”。
近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。
既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。
《慢性乙型肝炎防治指南》2019年完整版
二、流行病学和预防
（一）流行病学
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2006年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国1~59岁一般人群 HBsAg携带率为7.18%。 据此推算，我国现有慢 性HBV感染者约9300万人， 其中慢性乙型肝炎患者 约2000万例。
20 临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN， 但应排除其他因素引起的ALT增高。
21 持续病毒学应答(sustained offtreatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持 续低于检测下限。
2020/11/11
结构和 2020/11/11 作用机制完全不同的药物产生交叉耐药。
二、流行病学和预防
（一）流行病学
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4 亿人为慢性HBV感染者，每年约有6化和HCC患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%。
8 乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—在HBV DNA持续 稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基 线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，缺乏基线 HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死， ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中， 特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。
一、术语
22 耐药(Drug resistance)—检测到和HBV耐药相关的基因突变， 称为基因型耐药 (Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒 药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐 药 (Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突 变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐 药 (Cross resistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物 耐药，称为多药耐药 (multidrug resistance)。 原体对某种药物耐药后,对于结构近似或作用性质相同的药物也可 显示耐 药性,称之为交叉耐药。多药耐药则是由一种药物诱发，而同时对 其他种
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)
● 中国循证指南共识 ● 51《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第11卷第12期【摘要】 为了实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础、临床、预防研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。
慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会通讯作者：王贵强 E-mail ：john131212@ ；段钟平 E-mail ：duan2517@表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据等级高质量（A ）进一步研究不大可能改变对该评估结果的信心中等质量（B ）进一步研究有可能对该评估结果的信心产生重要影响低质量（C ）进一步研究很有可能影响该评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级强推荐（1）充分考虑到证据的质量、患者可能的预后及预防、诊断和治疗效果，有较高的成本效益比弱推荐（2）证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的意见可能会有较差的成本效益比等，更倾向于较低等级的推荐DOI ：10.12037/YXQY .2019.12-09中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第1版），并分别于2010年和2015年进行了更新。
近4年来，国内外有关慢性HBV 感染的基础和临床研究都取得了重要进展，为更好地规范慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B virus ，CHB ）的预防、诊断和治疗，助力实现WHO 提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，再次更新本指南。
本指南旨在帮助临床医师在CHB 预防、诊断和治疗中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决CHB 诊治中的所有问题。
2019乙肝防治指南解读
03.03.2021
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四、预防
• 传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
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五、临床诊断
• 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性 HBV 感染
03.03.2021
慢性 乙型肝炎
隐匿性 慢性乙肝
乙型肝炎 肝硬化
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
非活动性HBsAg携带
HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
• 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
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八、病理学诊断
• 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg 表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆 型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型 和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV
• 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg 阴性变异株
• P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中 ，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD
• S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性
2019年慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分)PPT课件.ppt
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慢性乙型肝炎的总体治疗目标
最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及
其并发症的发生
从而改善生活质量和延长存活时间
首要目标是最大限度地长期抑制HBV。
治疗的总体目标
2005年中国慢乙肝防治指南1
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻 肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、 肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
(3)
如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，
或炎症坏死≥G2，或纤维化≥ S2。
(4) 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，
亦应考虑给予抗病毒治疗
HBV DNA + + +
ALT
年龄
2 2
慢乙肝防治指南不断更新
美国消化协会治疗规范9 APASL12 AASLD6 美国消化协会治疗规范5 AASLD2 APASL1 EASL4 APASL3 美国消化协会治疗规范11 中国指南15 AASLD AASLD10
14
中国指南8
APASL7
EASL13
2000 2001
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348～357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16
2019版：慢性乙型肝炎防治指南(全文版)
2019版：慢性乙型肝炎防治指南(全文版)中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(第1版)，并分别于2010年和2015年进行了更新。
近4年来，国内外有关慢性HBV感染的基础和临床研究都取得了重要进展，为更好地规范慢性乙型肝炎(CHB)的预防、诊断和治疗，助力实现世界卫生组织(WHO)提出的"2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁"的目标，再次更新本指南。
本指南旨在帮助临床医师在CHB预防、诊断和治疗中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。
因此，临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
基于相关研究进展和知识更新，现对本指南进行更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别，见表1(根据GRADE分级修订)。
表1推荐意见的证据等级和推荐等级1 术语•慢性HBV感染：HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。
•CHB：由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
•HBV再激活(HBV reactivation)：HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV DNA较基线升高≥2 lgIU/mL，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
•HBeAg阴转(HBeAg clearance)：既往HBeAg阳性的患者HBeAg 消失。
•HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失，抗-HBe出现。
•乙型肝炎康复(Resolved hepatitis B)：曾有急性或CHB病史，现为HBsAg持续阴性、抗-HBs阳性或阴性、抗-HBc阳性、HBV DNA低于最低检测下限、丙氨酸转氨酶(ALT)在正常范围。
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《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版）摘要《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。
《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。
因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。
《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。
《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。
因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。
《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
依据临床信息，确定临床诊断及时恰当的抗病毒治疗的依据是精准的诊断。
而慢性HBV感染者的正确诊断，则依据患者的无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果。
对于无创检查结果无法准确判断的临床情况，肝脏病理检查结果仍然是诊断的金标准。
慢性HBV感染者可诊断为：慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）、乙肝肝硬化、携带状态、隐匿性HBV感染（图1）。
图1慢性HBV感染的临床诊断准确的诊断是给予精准抗病毒治疗的基石。
无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果是做出准确诊断的依据。
《新指南》中对于两种携带状态［慢性HBV携带状态和非活动乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigens，HBsAg）携带状态］的界定更为严谨。
而肝脏内无明显炎症活动和纤维组织增生，是携带状态的诊断核心。
对比2015年版指南，《新指南》增加了HBsAg定量、核心抗体定量、核心相关抗原检测、HBV RNA检测、无创检查技术等多种辅助诊断技术，但仍然无法精准评估肝脏病理情况。
在一项包括455例谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）<40 IU/L、HBV DNA介于105 IU/ml和109 IU/ml、HBsAg介于10 IU/ml和105 IU/ml的慢性HBV感染者的研究中，肝脏组织学结果提示：287例男性患者中HAI≥5、F≥3的发生率分别为28%和9.7%，168例女性患者中HAI≥5、F≥3的发生率分别为36.9%和10.7%。
一项包括115例ALT持续正常CHB患者的肝脏病理检查结果提示，显著炎症（HAI≥7）和显著纤维化（Ishak评分F≥3）的发生率分别为36.5%和15.5%。
因此，临床工作中必须杜绝以ALT水平是否超过正常上限作为携带状态判断标准的错误做法。
对于规律复查中发现肝脏生化指标、病毒量、肝脏形态学、弹性指标有进展或波动变化的患者，有乙肝肝硬化或肝癌家族史的患者，仍然要借助肝脏活检病理判读结果才能确定携带状态的诊断。
失代偿期乙肝肝硬化的诊断，因病变明显而较为容易。
而代偿期乙肝肝硬化的诊断，公认的仅有病理判读标准，尚未有其他公认的无创标准。
《新指南》中提出，综合影像学、内镜、肝脏弹性、白蛋白、国际标准化比值/凝血酶原活动度和血小板计数等结果，判断代偿期乙肝肝硬化，大大提高了临床的可操作性。
《新指南》中对于HBV DNA检测下限值未做特别界定。
但越来越多的证据提示，低滴度HBV DNA的持续存在，是肝脏相关终点事件（乙肝相关肝硬化、乙肝相关肝癌）发生率仍然较高的原因之一。
因此，采用高灵敏度方法监测HBV DNA定量，确认患者没有病毒复制，是实际可行的、降低乙肝相关不良事件发生率的有效手段。
而且高灵敏度方法检测HBV DNA定量，也有助于降低隐匿性乙肝患者的漏诊率。
不变的抗病毒治疗目标最大限度的长期抑制病毒复制，仍然是抗病毒治疗的目标之一。
追求"临床治愈"也成为可实现的另一目标。
临床治愈是指停止抗乙肝病毒治疗后仍保持HBsAg阴性、HBV DNA检测不到、肝脏生化指标正常、肝脏组织学病变改善。
达到临床治愈的患者，肝细胞核中仍有乙肝病毒复制的模板共价闭合环状DNA，仍需定期监测并警惕再激活的发生。
2015年版指南中已经提出"临床治愈"的概念，但缺乏更为具体的降低/清除HBsAg方法。
《新指南》基于大量的临床研究结果指出，对于HBV DNA低水平、且HBsAg低滴度的患者，可以调整治疗方案以期获得"临床治愈"的目标。
已有的研究表明：现有核苷酸类似物（nucleotide analogs，NAs）和聚乙二醇干扰素-α（peginterferon-α，Peg-IFN-α）的组合应用，可使适合条件患者的临床治愈率达到15%～30%。
相信随着新药的研发和乙肝发病机制的深入研究，临床治愈率必将有明显提高，乙肝治疗当向着"完全治愈"（"临床治愈"基础上、消除细胞核内共价闭合环状DNA）的方向发展。
精细化的抗病毒治疗策略1. ALT正常且HBV DNA阳性的慢性HBV感染者的抗病毒治疗选择对于ALT正常的慢性HBV感染者，如果符合以下任何一条，均须给予抗病毒治疗：①有肝外表现（如乙肝肾）、或已经有乙肝肝硬化者，无论年龄大小，均给予抗乙肝病毒治疗。
②30岁以上者，家中直系亲属有患乙肝肝硬化或者乙肝肝癌的，应当给予抗乙肝病毒治疗；没有上述家族史者，建议肝穿刺检查，证实存在明显炎症或纤维化（G ≥2或S ≥2）者，也应积极抗乙肝病毒治疗。
③30岁以下者，肝脏弹性检查正常且肝脏形态学正常者，可密切监测（每3～6个月复查一次）；否则也需根据肝穿刺图2ALT正常、HBV DNA阳性患者抗病毒治疗适应证的选择流程图2. HBsAg阳性即需接受抗乙肝病毒治疗的患者合并以下情况的患者，只要检测到HBsAg阳性，无论HBV DNA是否阳性、也无论ALT是否正常，均须给予抗乙肝病毒治疗：HBV相关的肝衰竭（推荐意见24）、失代偿期肝硬化（推荐意见7）、肝细胞肝癌（推荐意见25）、肝移植后（推荐意见26）；同时接受直接抗病毒药物（推荐意见22）；治疗其他疾病时需使用免疫抑制剂者（推荐意见16）。
失代偿期肝硬化、肝细胞肝癌、肝移植后患者的抗病毒治疗均需长期应用，不可随意停药、且需定期复查。
正在接受直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAAs）治疗的HBsAg阳性患者，需在应用DAAs同时，加用抗乙肝病毒药物，直到DAAs停药后12周，复查HBV DNA定量、HBsAg定量、肝脏生化指标等，可以考虑停用抗乙肝病毒药物。
停药后需监测乙肝相关病情。
乙肝再激活是应用免疫抑制剂（治疗）时需要特别注意避免的情况。
对于HBsAg阳性者，加用抗乙肝病毒药物后的停药可能性与应用免疫抑制剂前的肝脏病情、是否发生过再激活相关，需要个体化评估是否可以停药。
3.有生育需要的慢性HBV感染者《新指南》和发表于《中华传染病杂志》的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）》为处理有生育需要的慢行HBV感染者，提供了详细且可行的规则和指导。
妊娠中后期和围产期是发生乙肝病毒传播的高概率时间段。
母亲循环中含有大量乙肝病毒（HBV DNA高载量）是发生母婴传播的高危因素。
因此，在妊娠中后期和围产期、最大限度地抑制（控制）乙肝病毒复制，是阻断母婴垂直传播的重要措施之一（推荐意见第18、19条）。
当然，新生儿接受高效价免疫球蛋白联合乙肝疫苗全程接种，是阻断母婴垂直传播中必不可少的重要措施（推荐意见第1条）。
富马酸替诺福韦酯、替比夫定是临床数据较多、可安全应用于育龄期女性的抗乙肝病毒药物。
应用中需监测药物相关不良反应。
恩替卡韦不可应用于妊娠女性。
4.儿童的抗乙肝病毒治疗选择为非免疫耐受期儿童提供及时的抗病毒治疗，是国内外指南公认的原则。
可供不同年龄儿童选择的抗病毒药物，随着药物研发的进展逐渐增多：1岁及以上儿童可考虑普通干扰素-α、2岁及以上儿童可选用恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯治疗、5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a，12岁及以上儿童可选用富马酸丙酚替诺福韦治疗。
5.需要及时调整的抗病毒治疗方案鉴于①现有抗病毒口服药物对乙肝病毒复制的强效抑制作用和低耐药发生率；②越来越多的研究发现：病毒持续存在和乙肝肝癌、乙肝肝硬化的发生直接相关；因此，对于应用NAs后持续HBV DNA阳性的慢性HBV 感染者，需及时调整抗病毒治疗方案（推荐意见第15条）。
对于非肝硬化患者，应用NAs治疗48周后HBV DNA>2×103 IU/ml，排除依从性和检测误差后，考虑存在耐药病毒株等可能（检测耐药位点），可调整抗病毒药物。