ICU护理工作流程图

操作者准备着装规范，洗手

评估：使用压疮危险因素评估表

用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被

皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉

受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、

破溃、感染

压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期）

皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激

淤血红润期：防止局部继续受压，使用气垫床等，有

条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保

护；

炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用%碘伏消毒；有

水泡者：先用%碘伏消毒后用无菌注射器

抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求

帮助患者、家属选择适当的预防措施

指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼

指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力

教会患者及家属预防压疮的措施

感觉障碍者慎用热水袋或冰袋

整理床单位

整理用物、分类放置

洗手

记录

操作者准备着装规范、洗手

评估：患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的

种类和时间

用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等

肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束

背心、约束衣）、保护垫（棉垫等）

病人准备：核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。征得病人或家属的同意（必要

时签同意书）

携带用物至床旁

肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物

肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物

全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好

观察约束效果

观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况

观察患者的呼吸和面色

询问患者的感受

记录约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间记录患者全身和约束部位皮肤情况

记录约束相关并发症的处理措施及效果

接班，提前15分钟到科室。阅读护理记录，交接物品。组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。

组员：检查夜班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

晨会：有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。

总交接班：由夜班组长汇报病人动态后，按床号顺序交班：床号、姓名、24H

出入量、主要病情、特殊治疗等。

检查病人：熟悉病人情况，皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。

检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内，床单位整洁。

治疗：执行本班内的长期、临时医嘱。

护理：完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴

等

转运：负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。观察病情：床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。

记录：按书写要求完成护理记录单及体温单。

交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。

接班，提前15分钟到科室,阅读护理记录，交接物品。组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。

组员：检查白班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

分组接班：熟悉病人情况（七知道），做到七不接。

检查病人：皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。

检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内。

治疗：执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。

转运：负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。观察病情：床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。记录：按书写要求完成护理记录单及体温单。

交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。

操作者准备:着装规范，洗手。

评估：患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、

伤口情况、解释、问二便。 用物准备：中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。

环境准备：室温适宜，遮挡患者，固定病床。

核对患者，放低床栏，松开被尾，协助患者去枕仰卧，双手

放在腹部，置中单于患者身下。

两名操作者分别站在患者两侧，抓住靠近患者肩、腰背、髋

部处中单，平移患者至床旁。

将患者靠近第一操作者侧的手置于头侧，对侧于腹部，近侧

下肢伸直，对侧下肢屈曲。 第一操作者抓住患者肩、髋处中单的远侧，

第二操作者手置于患者背、臀部。

第一操作者指挥，两人动作一致，将患者头、颈、肩、腰、

髋保持在同一水平上，翻转至侧卧位。

观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。

将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并

使双膝呈自然弯曲状，截瘫患者用小枕垫好内外踝。

整理床单位。

洗手、记录