心房颤动之教学查房资料

房颤与心动过速性心肌病
➢多发生在心功能障碍和室率持续增 快的患者
➢具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评
危分险因素新拓展
慢性心衰/左心功能障碍（C）
2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分
1
2010、2014 ESC房颤指南 C积H分ADS2-VASc
Dabigatran（达比加群酯）
IIa
Fibrinogen
Fibrin
Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123)
Idraparinux
DX-9065a Otamixaban
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0
➢ INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次
➢ 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估 肾功能，以后一年一次)
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍
瓣膜病房颤卒中是 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心肌缺血
➢房颤合并冠心病的比例不高 （0.6%），但房颤可使冠心病患 者缺血加重
➢ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%， 且明显增加近期和远期死亡率
心房颤动的并发症
➢房颤与栓塞 ➢房颤与心衰 ➢房颤与心肌缺血 ➢房颤与心动过速性心肌病
房颤与心衰
➢心衰与房颤存在共同的危险因素，常同 时存在， 互相促进，互为因果。
➢随心功能恶化房颤的发生率增加，心功 能4级患者半数存在房颤，住院的房颤 患者中1/3存在心力衰竭
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％ 卒中：
慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；中 度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；血运重 建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；
阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
华法林
➢ 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充 分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后 达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
Apixaban（阿哌沙班 ）
特殊人群的抗凝治疗1
围手术期抗凝治疗：
➢ 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR
≤1.5；若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服12mg维生素K1，使INR正常。
➢ 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的 房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过 渡治疗。
APC AT sTM TF TFPI
活化蛋白 C 抗凝血酶 可溶性血栓调节素 组织因子 组织因子途径抑制物
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群
酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2
2
血管疾病（V）
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
6
9
血栓栓塞预防抗凝治疗建议
▪ 抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及
患者偏好 I
C
▪ 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗
I
B
▪ 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I
研究中的新型抗凝剂
口服
TF/VIIa
胃ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ外
TFPI (tifacogin)
TTP889
X
IX
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42
VIIIa IXa Va AT
Xa
II (thrombin)
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
食物影响药效的因素
富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大 豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每 100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜 4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆 2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃 薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。（苹果）
2014年房颤分5类
阵发性AF 持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长程持续性AF
房颤持续时间大于12月
永久性AF
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜休班手术后的房颤患者
B
▪ 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或 CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择： •华法林
▪ •达比加群、利伐沙班、阿哌沙班
抗凝药的选择（非瓣膜病）
CHADS2评分＜1分：不接受抗栓治疗 CHADS2评分≥1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂
或Xa抑制剂? CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂
心房颤动之教学查房
主要内容
➢房颤分类 ➢房颤伴随病及并发症 ➢房颤的抗凝治疗 ➢总结
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。