健康评估总结

第一讲绪论

【课堂目标】

☐ 1.了解病情观察相关概念

☐ 2.熟悉医疗病历的内容

☐ 3.掌握病情观察的基本内容及技巧

☐ 4.掌握护理病历的书写内容及要求

第二节病情观察的基本方法

一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）

一、问诊（Inquisition）

1. 一般资料

2. 主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是

本次就诊最主要的原因及其持续时间。

3. 现病史（History of present illness）：

即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史内容

(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过

4.既往史（Past health history）

5.个人史（Personal history）

6.成长发展史（growing and developmental history）

7.家族史（family history

8.日常活动(daily activities）

9.心理、社会史（Psychological and social history）

☐问诊的技巧与注意事项

⏹ 1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合

⏹ 2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问

⏹ 3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况

⏹ 4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受

⏹ 5.在两个主干项目转换之间有必要说明

⏹ 6.避免暗示性提问

⏹7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语

⏹8.对危重病人，问诊应简单扼要

⏹9.边问诊，边记录

二、视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色

三、触诊（Palpation）

常用部位：指腹和掌指关节的掌面

方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm

四、叩诊（Percussion）

1．间接叩诊要点：

手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性

2．叩诊音

⏹鼓音---胃泡区、腹部等

⏹过清音--肺气肿

⏹清音--正常的肺部

⏹浊音--心肺界、肺肝界等

⏹实音--肝、脾、心脏等

五、听诊（Auscultation）

六、嗅诊（Olfaction）

第三节护理病历的书写

一、概念

护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。

二、护理病历的意义

☐ 1.为护理对象提供护理的重要依据

☐ 2.为护理教学和护理科研提供基本的资料

☐ 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据

三、书写护理记录的基本要求

四、护理病历的格式与内容

（一）护理病历首页

书写内容：

1.一般资料

2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间

注意事项

·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”

·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”

·目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”

3、现病史：

围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程

4. 既往健康史

5. 个人史

6. 成长发展史

7. 家族史

8.日常活动

9.心理、社会史

（二）护理计划单

（三）护理记录

频次要求：一级护理病人，每天至少1次；

二级护理病人，每周至少2次；

三级护理病人，每周至少1次；

病情变化时随时记录。

完成时间：入院当日，责任护士下班前完成

平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=problem；I=intervention；O=outcome

第二讲一般健康状况观察

【课堂目标】

1叙述一般健康状况观察的内容

2区分一般健康状况正常与异常体征

3描述一般健康状况正常与异常体征

4识别引起一般健康状况改变的常见原因

5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题

一、一般状态

1、年龄

2、性别

3、意识状态

异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）

4、面容

☐评估方法：视诊

☐正常：面容正常、面部活动对称

☐异常：临床典型病容

◎、典型病容1-急性发热病容

⏹表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦

⏹疾病：急性感染性疾病

⏹护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克

◎、典型病容2-慢性消耗病容

⏹表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡

⏹疾病：慢性消耗性疾病

⏹护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀

◎、典型病容3-贫血面容

⏹表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫

⏹疾病：各种原因贫血

⏹护理问题：

营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题

◎、典型病容4-肝病面容

⏹表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着

⏹疾病：慢性肝脏疾病

⏹护理问题：营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血；

肝性脑病、感染；皮肤完整性受损

◎、典型病容5-肾病面容

⏹表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿，

⏹疾病：慢性肾脏疾病

⏹护理问题：贫血引起的护理问题；体液过多；有皮肤完整性受损的危险

有感染的危险

◎、典型病容6-甲状腺功能亢进面容

⏹表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒

⏹疾病：甲状腺功能亢进

⏹护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险；潜在

并发症：甲状腺危象、感染

◎、典型病容7 -二尖瓣面容

⏹表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀

⏹疾病：二尖瓣狭窄

⏹护理问题：气体交换受损；活动无耐力潜在并发症：心衰、栓塞

◎、典型病容8 -肢端肥大症面容

⏹表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大

⏹疾病：肢端肥大症

⏹护理问题：自我形象紊乱

◎、典型病容9 -满月面容

⏹表现：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须

⏹疾病：Cushing综合征、长期应用糖皮质激素

⏹护理问题：营养失调；潜在并发症：感染、电解质紊乱

有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱

◎、典型病容10-粘液性水肿面容

⏹表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝

⏹疾病：甲状腺功能减退

⏹护理问题：体温过低；便秘；活动无耐力。潜在并发症：垂体危象

◎、典型病容11-面具面容

⏹表现：面部呆板、无表情，似面具样

⏹疾病：震颤性麻痹、脑炎

⏹护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍