酮咯酸报告

酮咯酸------术后镇痛

一．术后疼痛的危害及治疗对策

术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应,是继麻醉、手术创伤之后对病人的又一次打击。至少约一半的术后病人存在中度或严重疼痛。疼痛也是一种创伤,很多有经验的医生强调,疼痛治疗的好坏对术后恢复及手术效果有直接影响。

术后疼痛的危害

1.1对呼吸系统

1.2对心血管系统

1.3对胃肠及泌尿系统

1.4对内分泌及代谢系统

1.5对心理及精神的影响

1.6影响痛觉调节机制,产生慢性病理疼痛

疼痛治疗对策

术后疼痛分为生理性疼痛和病理性疼痛。术后镇痛主要是症状治疗,时间主要是术后48h之内,尤其术后24h。术后镇痛应根据疼痛的发生发展及其病理生理的不同阶段进行。选用局麻药、麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药、非固醇类抗炎药、兴奋性氨基酸受体阻滞剂、肽类神经递质阻滞剂等。根据情况,各类药可单用、联用,也可连续或间断使用。

2.1术后镇痛药详见后面

2.2术后镇痛的方法及给药途径

2.2.1局部镇痛

2.2.2神经阻滞

2.2.3胸膜间镇痛

2.2.4经鼻腔给药

2.2.5硬膜外腔镇痛

2.2.6病人自控镇痛

二．术后镇痛药

主要有麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药,前者属强效镇痛药,包括吗啡、芬太尼、度冷丁、丁丙诺啡及镇痛新等，此类药物作用强度虽适于术后镇痛，但

有成瘾性，应用受药政管理限制，且具有呼吸抑制、眩晕、恶心、便秘等副作用。后者属中效或低效镇痛药,本类药物常为解热镇痛药,包括水杨酸类、吡唑酮类、吲哚类等药。

其它的术后镇痛药有镇静药和安定药;常用的是安定、咪唑安定、异丙嗪、氟哌利多等。这些药物多无镇痛作用,但可强化镇痛药的作用,使其效能增强或剂量减少,因此,常用于术后的镇痛,尤其是联合用药。近来,兴奋性氨基酸受体(NMDA)阻滞剂在治疗疼痛方面引起关注。氯氨酮是NMDA受体拮抗剂,用于镇痛的研究已经取得了一些进展,很多报告认为它与阿片类镇痛剂联合用于术后镇痛能收到良好效果。但由于氯氨酮的副作用尤其是至今尚未明了的神经毒性作用,它仍然是一个有争议的药物。

三．非甾体镇痛药----酮咯酸

非甾体类药均抑制前列腺素（PG）生物合成。优点是无成瘾性，不抑制呼吸，不受药政管理限制，应用广泛；缺点是镇痛效果不强，对术后痛效果差，常和阿片类合用以减少阿片类药用量。副作用为胃肠道反应，抑制血小板聚集，能引起肾功能不全和中枢神经系统损害。酮咯酸是其中比较特殊的一个，它具有强力镇痛作用（可与吗啡媲美），是非甾体中可以用于术后镇痛的较为理想的药物。

酮咯酸系美国辛迪斯创制，1990年首先在意大利上市，酮咯酸是一种非麻醉性兼有抗炎作用的镇痛药物，是一种强的环氧化酶抑制剂。它有作用快、缓解疼痛持续时间长、无自然依赖性等优点。口服剂型缓解轻至中度疼痛相当于可待因。肌肉注射缓解中至重度疼痛相当于或优于吗啡与百日锭。

（一）药理作用

酮咯酸作用机理与甲苯酰吡咯乙酸和消炎痛等NSAID相似，能阻断花生四烯酸代谢的环氧化酶通道，继而抑制前列腺素的合成，而发挥其镇痛、抗炎和解热作用。它无鸦片类镇痛药的缺点，不抑制呼吸，久用不成瘾，对心功能亦无明显影响。

1．痛作用：

KRA的镇痛效应比其他NSAID强，在等同剂量下分别为阿司匹林、保泰松、萘普生和消炎痛的180~350、180~350、25~50和3~6倍。

2．炎解热作用：

KRA的抗水肿强度分别为消炎痛、萘普生和保泰松的2、3和36倍，优于类固醇激素地塞米松的疗效，解热效应于阿司匹林相当。

3．胃肠作用：

KRA可致胃粘膜损伤而诱发溃疡和出血。

4．血液系统作用：

由胶原和花生四烯酸所致的血小板作用可被KRA抑制，因此出血时间延长。临床上这类出血时间延长的意义不大，亦不增加围术期出血量。

5．其他作用：

连续应用KRA不产生戒断症状，也不引起呼吸抑制，此优于阿片类药。KRA不影响心脏和血流动力；也不影响精神运动功能，而阿片类药叔丁啡（buprenorphine）则有明显的精神运动障碍。

（二）药动学

KT吸收快速而完全，口服后30~40min，肌注后45~50min达血浆峰浓度，口服生物利用度约80%或更高，在健康人血浆蛋白结合率高达99%，主要的代谢方式为与葡萄糖醛酸结合。剂量的90%由小便排出，其中原形药约占60%。

（三）临床应用

1．手术后疼痛

减轻手术后疼痛是KT的主要用途之一，单剂肌注已用于普外、口腔、妇科等多种手术后镇痛。通常30mg已显示镇痛作用优于吗啡6mg、哌替啶50及100 mg、镇痛新30 mg，而与吗啡12 mg相当。KT开始作用时间几维持作用时间与吗啡相似，但峰作用时间较迟。术后KT20 mg单剂口服镇痛作用优于阿司匹林650 mg、醋氨酚500—1000 mg，甘氨苯醛400 mg及萘普生500 mg，而与阿司匹林650 mg加可待因60 mg作用相似。

2．肾绞痛

临床试验表明，单剂量肌注本品治疗肾绞痛有较好的疗效。

3．癌症疼痛

随机、双盲、平行试验，单剂量肌注本品10 mg或10 mg以上能有效地缓解癌症引起的慢性疼痛，且有久用不成瘾之优点。

4．其他

2%酮咯酸凝胶对局部损伤所致的疼痛及炎症亦有较好疗效。

（四）毒性及不良反应

本品无诱变性和致癌作用，与鸦片类镇痛药不同，长期使用无依赖性和成瘾性，不良反应少，一般均能耐受，常见有神经系统和胃肠道反应，如嗜睡，头晕、恶心、消化道溃疡和胃痛等，长期口服偶可引起肾功能损害。

（五）忌证

禁用于产科手术和分娩时的镇痛，因它能抑制前列腺素的合成而影响子宫收缩和胎儿循环。对已知阿司匹林或其他NSAID的高敏病人亦禁用。对哺乳期妇女，出血时间延长和有肾病史以及体液潴留有关疾病的病人应慎用，如心脏代偿机能障碍，高血压等患者。

四．国内外酮咯酸制剂上市及研发情况

酮咯酸制剂为氨基丁三醇盐，由美国辛迪斯创制，1990年首先在意大利上市。

（一）国外酮咯酸制剂上市情况