色素增加性皮肤病的激光治疗

中国美容医学２００８年１月第１７卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｅｓｔｈｅｔｉｃＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊａｎ．２００８．Ｖｏｌ．１７．Ｎｏ．１色素增加性皮肤病的色素增多常在皮肤组织中呈不规则分布，其病变深浅不一，这使得包括物理磨削术、化学剥脱术、冷冻、烧灼及手术整形等传统的治疗方法往往无法对其进行根治，并易形成瘢痕等副作用，自１９６０年Ｍａｉｎａｎ发明了世界上第一台激光器—红宝石激光以来，激光作为一种新的技术和手段，以其独特的生物组织学作用特征，在临床医学各领域得到广泛应用，给许多疾病的治疗带来了巨大的变革。

１９８３年，Ａｎｄｅｒｓｏｎ和Ｐａｒｒｉｓｈ提出了选择性光热作用理论，则为实现激光治疗的有效性和安全性的完美统一提供了可能，也将包括太田痣、文身、皮肤血管瘤等许多以前皮肤美容方面的“不治之症”的治疗带入了一个新纪元。

本文仅对激光在治疗皮肤色素性疾病中的应用概况进行论述，并对不同激光器的性能特点及临床疗效作简单阐述。

１激光治疗色素性病变的基本原理激光和其他光线一样，也具有反射、透射、散射和吸收等特性。

一般来说，在反射、透射和散射时由于能量的丢失或不集中，不能造成对组织的损伤和破坏，因此也无治疗作用。

吸收则不一样，激光的大量光能被生物组织吸收后，主要产生热效应（热效应范围包括从蛋白质变性到气化和炭化），另外还有压强效应、电磁场效应、生物刺激效应等，可使组织产生蒸发、振动和凝固等，利用这些生物学作用便可达到治疗目的。

除了选择性光热作用理论即根据不同组织的生物学特性，只要选择合适的激光参数（波长、脉冲持续时间、能量），就可以在保证最有效治疗病变部位的同时，对周围正常组织的损伤最小。

要实现选择性光热作用，则必须满足三个重要条件［１］：１．１透入皮肤的激光波长能被靶组织选择性优先吸收：光波在皮肤组织中穿透深度遵循一定规律，在一定波长范围内，波长与其穿透深度成正比，皮肤中吸收激光的色基主要是血红蛋白、黑素（包括外源性色素颗粒）和水分，这些色基均有各自的激光吸收峰值，利用色基的特定性光波吸收原理，选用适宜波长的激光照射皮肤，即可对特定色基产生组织效应［２］。

就色素性疾病而言，黑素吸收峰值在２８０～１２００ｎｍ中并随波长增加而吸收减少。

因激光在组织中的穿透深度与激光的波长成正比，所以治疗浅表色素性疾病如雀斑、黑子等，可选择波长较短的激光，如５１０ｎｍ、５３２ｎｍ等；如果治疗真皮色素性疾病如太田痣、蓝黑色文身等，则必须选用波长较长的激光，如６９４ｎｍ、７５５ｎｍ、１０６４ｎｍ等，只有波长较长的激光才能有效到达真皮深层。

文身的色素有黑、蓝、绿、黄、橙、红等多种人工色素，根据互补吸收的光学原理，文身的治疗应选择与其颜色互补的激光。

１．２激光脉冲持续时间应小于或等于靶组织的热弛豫时间：组织产热后，热会向周围邻近组织弥散，这一过程称为热弛豫，热弛豫时间是指色基温度降低一半时所需要的时间，激光对靶组织的热效应和对周围组织的热损伤大小，取决于靶目标吸收光能后的温度、持续时间及热弛豫时间，这与激光的波长、能量密度、光斑大小、脉冲宽度、脉冲频率、激光作用时间及靶组织的热传导有关。

激光的脉冲持续时间必须足够长，才能引起靶组织的充分破坏，但热传导的多少与激光的脉冲持续时间成正比，时间越长，热损伤的范围就越大。

根据光学理论，只要使激光的脉冲持续时间小于或等于靶组织的热弛豫时间，就不会引起周围组织的热损伤。

色素性病变中黑素颗粒非常微小，其热弛豫时间仅为１μｓ。

因此治疗色素性病变通常使用脉宽为纳秒级（ｎｓ，１μｓ＝１０００ｎｓ）的激光，即带Ｑ开关的激光。

１．３激光的能量密度要足够引起靶目标达到损伤温度：足够的激光能量是保证疗效的前提，这才能在最大限度破坏靶组织的同时不伤及周围正常组织。

实际临床应用时激光的能量密度需根据靶组织的性质、颜色深浅、大小厚薄和治疗时的反应等确定，治疗过程中应不断对激光能量进行调试和修正。

如选择的激光能量过低达不到疗效，过高则有形成瘢·讲座·色素增加性皮肤病的激光治疗刘仲荣，杨慧兰（广州军区广州总医院皮肤科广东广州５１００１０）１３２中国美容医学２００８年１月第１７卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｅｓｔｈｅｔｉｃＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊａｎ．２００８．Ｖｏｌ．１７．Ｎｏ．１痕的危险。

２表皮色素增加性疾病的治疗表皮色素增加性皮肤病变中，色素异常表现形式较复杂，主要有以下三种：①色素细胞数量增加，如雀斑样痣、咖啡斑；②色素细胞功能、形态异常而数量不增加，如雀斑；③仅表现为噬黑素细胞增加，如黄褐斑、炎症后色素沉着，激光治疗对前两者疗效较好，而因全身或局部代谢异常所致如黄褐斑、炎症后色素沉着疗效不佳，甚至治疗后色素有加重可能，因此，这类色素增加性病变不主张用激光冶疗［１］。

目前治疗表皮色素增加性病变多选用Ｑ开关激光，对雀斑、雀斑样痣、咖啡斑的治疗具有高度的选择性，是目前最好的治疗方法。

Ｑ开关激光治疗前应清洁面部，对疼痛敏感者可局部外涂利多卡因麻醉霜约１ｈ，然后使用激光对准皮损逐一照射。

目前多选用Ｑ开关波长５１０ｎｍ的脉冲染料激光（能量密度２～４Ｊ／ｃｍ２，脉宽３００ｎｓ，光斑３ｍｍ）或波长５３２ｎｍ的倍频Ｎｄ：ＹＡＧ激光（能量密度４～６Ｊ／ｃｍ２，脉宽４～１０ｎｓ，光斑２～４ｍｍ）进行治疗；也可用波长６９４ｎｍ的红宝石激光（能量密度４～６Ｊ／ｃｍ２，脉宽２５～４０ｎｓ，光斑２～４ｍｍ）、波长７５５ｎｍ的翠绿宝石激光（能量密度４～８Ｊ／ｃｍ２，脉宽４５～１００ｎｓ，光斑２～４ｍｍ）或波长１０６４ｎｍ的Ｎｄ：ＹＡＧ激光（能量密度３．５～８Ｊ／ｃｍ２，脉宽４～１０ｎｓ，光斑２～４ｍｍ）进行治疗。

应用Ｑ开关激光治疗后，皮损部位即刻呈灰白色（采用Ｎｄ：ＹＡＧ激光治疗后，皮损局部还有出血点），这一反应与电镜上观察到色素小体崩解、碎裂的发生是吻合的，以后逐渐呈暗红色瘀斑，约７～１０天左右结痂脱落而愈。

大部分经过１～２次的治疗即可痊愈，治疗间隔以２～３个月为宜。

治疗后副反应包括局部水肿、细小水疱或血疱形成，少数可出现暂时性的色素沉着和色素减退，个别能量密度过高时局部可出现永久性色素减退及点状凹陷性瘢痕。

近年来，采用ＰｈｏｔｏＤｅｒｍ或Ｑｕａｎｔｕｍ强脉冲光或射频（Ｅ光）治疗表皮色素增加性皮肤病也获得很好疗效。

①ＰｈｏｔｏＤｅｒｍ治疗可选用５５０ｎｍ、５７０ｎｍ、５９０ｎｍ的滤光片，脉宽可用２．５～５ｍｓ，可选择２～３个脉冲，脉冲间隔１５～３０ｍｓ，能量密度用３５～５０Ｊ／ｃｍ２，光斑３．５ｃｍ×０．８ｃｍ；②光子嫩肤一般用波长为５６０ｎｍ的治疗头，脉宽可用２．４～５．０ｍｓ，常选择２～３个脉冲，脉冲间隔１５～３０ｍｓ，能量密度用２５～３５Ｊ／ｃｍ２，光斑３．５ｃｍ×０．８ｃｍ。

强脉冲光光斑大，效率高，治疗后大部分皮损颜色加深呈深褐色，约１周后皮损脱落而愈。

强脉冲光最大的优点是术后副反应小，一般不影响患者的工作和生活，但常需多次（２～５次）治疗，治疗间隔以３～４周为宜。

另外，由于表皮色素增加的病变部位表浅，因而也可采用激光磨削治疗的方法，如铒激光（Ｅｒ：ＹＡＧ，波长２９４０ｎｍ），用３ｍｍ光斑，能量密度４～８Ｊ／ｃｍ２，每个皮损照射２～４遍，至黑褐色斑点气化去除即可。

Ｅｒ：ＹＡＧ激光对周围组织的热损伤很小、恢复快，约１周左右结痂脱落而愈，但部分患者术后有暂时性色素沉着。

超脉冲ＣＯ２激光（能量密度４００～５００ｍＪ／ｃｍ２，光斑直径２４ｍｍ）对局部皮损均匀扫描气化去除亦可。

激光治疗后局部涂湿润烧伤膏３～４天，禁水、防晒，特别在脱痂后一个月内避免日晒，可口服维生素Ｃ，外用防晒霜，若防护得当，一般不易复发，但咖啡斑有部分患者愈后很快复发，即使多次治疗也无效，这种情况可先做一小片进行试验性治疗；另外，治疗时要注意能量密度不宜过大，极少数患者可出现暂时性或永久性的色素减退。

３真皮色素增加性皮肤疾病的治疗真皮色素增加性病变中色素沉积部位较深，一般在真皮乳头层以下，如太田痣、伊滕痣、颧部褐青痣等，因色素位置深，传统治疗手段疗效极不理想，往往治疗不彻底或留下瘢痕，目前Ｑ开关激光是治疗真皮色素性皮肤病变唯一的理想方法，波长较长的Ｑ开关激光能有效作用于真皮，因真皮中黑素细胞含成熟黑素小体数目及大小均大于表皮中黑素细胞，因此治疗时应选择波长较长的Ｑ开关激光，适当增大能量密度，尽管有少部分能量会被表皮黑素分流吸收掉，但仍然有足够能量进入真皮，造成真皮层中色素小体的崩解、碎裂，色素颗粒碎屑被巨噬细胞吞噬后经血液、淋巴循环而被排出体外［２］，这样就能选择性清除真皮中色素颗粒或色素细胞而邻近正常细胞损伤降到最小，而治疗深肤色患者时应注意适当降低能量密度。

太田痣、颧部褐青色痣可选用７５５ｎｍ的翠绿宝石激光器、１０６４ｎｍ的Ｎｄ：ＹＡＧ激光器或６９４ｎｍ的红宝石激光器等，治疗后皮损以呈灰白色为宜，采用Ｎｄ：ＡＧ激光治疗后，皮损局部还有散在出血点，治疗部位若形成水疱或出血密集时，则应降低能量密度，治疗后副反应同表皮１３３中国美容医学２００８年１月第１７卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｅｓｔｈｅｔｉｃＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊａｎ．２００８．Ｖｏｌ．１７．Ｎｏ．１色素治疗，大部分患者治疗３～８次可取得非常满意的效果，每次间隔以３～６个月为宜，术后若有色素沉着，应待色素沉着消退后再行下一次治疗，以免影响激光穿透力，一般皮肤色素颜色越深，疗程越长，有学者认为用不同波长的激光交替治疗可缩短疗程和减少副作用。

太田痣、伊滕痣治愈后未见复发报道，颧部褐青痣有人认为与内分泌，特别是子宫、卵巢病变有关，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等，因此应先排除妇科病变、调整内分泌后，再行激光治疗，可获满意效果。

４外源性色素的治疗外源性色素也称文身，指人为或外伤、意外事故导致色素颗粒、粉尘进入皮肤组织中，可分为专业性、业余性、美容性、外伤性及医源性。

文身的色素颗粒可见不同深度的真皮层，以真皮的浅、中层血管周围较多，同时可见吞噬有色素颗粒的巨噬细胞［３］。

继１９６５年Ｇｏｌｄｍａｎ首先尝试采用红宝石激光对文身进行治疗后，连续波长氩离子激光和ＣＯ２激光也被用来去除文身，但这些激光都不具有选择性热损伤作用，常损伤文身处相邻真皮组织导致瘢痕形成。

而Ｑ开关激光的出现和应用才真正为文身的治疗提供了安全可靠的手段。

进入皮肤内的色素颗粒是Ｑ开关激光的靶组织，不同颜料的色素有不同的光吸收峰［４］，因此，治疗时所用的激光的颜色需与文身颜色互补，如红、棕色文身用绿色的５３２ｎｍ激光治疗，绿蓝色文身用红色的６９４ｎｍ或７５５ｎｍ的激光治疗，而蓝黑色文身用红色的７５５ｎｍ或近红外的１０６４ｎｍ的激光治疗。

但有些文刺、外伤或爆炸性事故中同时有几种色素进入皮肤组织，在激光去除一种颜色后会出现另一种或几种颜色，如有些黑灰色文眉中有红色颜料，激光去除黑色后呈淡红色眉，也有激光在治疗时对原来文刺颜料产生化学反应变色，如红棕色的含Ｆｅ２Ｏ３还原成ＦｅＯ后而成黑色，对残余色或继发色可选用适宜激光，确保色素清除干净［８］，治疗间隔以３个月为宜。