儿童成长环境的调查问卷

儿童成长环境的调查问卷

儿童姓名：年龄：出生日期年月日联系电话：幼儿园：

亲爱的家长：

为明确影响您孩子身心发展的原因，我们设计了下面的问卷，请您在符合自己家庭情况的选项上打“√”。并留下准确的联系方式,我们将尽快给您反馈,谢谢！

（一）母亲的情况年龄职业

1、母亲的文化程度 A初中以下 B高中及中专 C大专及本科 D硕士以上

2、母亲与孩子的亲疏程度 A 亲密 B一般 C疏远

3、母亲的个性特点 A外向活泼 B不明显 C内向文静

4、母亲的教育方式 A 放纵型 B民主型 C严厉型

（二）父亲的情况年龄职业

5、父亲的文化程度 A初中以下 B高中及中专 C大专及本科 D硕士以上

6、父亲与孩子的亲疏程度 A 亲密 B一般 C疏远

7、父亲的个性特点 A外向活泼 B不明显 C内向稳重

8、父亲的教育方式 A 放纵型 B民主型 C严厉型

（三）家庭一般情况

9、家庭结构 A三代同住 B父母孩子 C离异

10、家庭气氛多数为 A愉快和睦 B有些争吵 C经常争吵

11、父母对孩子未来的期待 A 随便 B能独立生活 C成为优秀的人才（四）教养情况

12、孩子的主要教养人 A母亲 B父母 C祖父母或外祖父母

13、家庭中长辈对孩子的教养态度 A经常一致 B有时一致 C很少一致

14、每月对孩子的教育投入 A 500以下 B 500-1000 C 1000以上

15、在课余时间家长经常陪孩子玩耍或学习。 A经常 B有时 C极少

16、家长了解有关幼儿智能的相关知识及训练方法等。A了解 B知道一些 C不了解

17、平时家长比较注重孩子能力的训练（如阅读、表演）。 A经常 B有时 C极少（五）孩子情况

18、孩子的出生时间 A早产 B足月 C过期产

19、周岁前的喂养方式 A母乳喂养为主 B其它

20、孩子周岁前的活动情况 A安静 B一般 C不安静

21、孩子与其它小朋友的关系 A合群 B一般 C不太合群或不合群

22、孩子参加过亲子或情商训练课程。 A是的 B没有

23、孩子参加过智能开发训练课程。 A是的 B没有

24、孩子学过的特长有。