MGRS病理回顾PPT课件

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2. 增生性肾小球病伴单克隆 Ig 沉积（PGNMID） IgG3 为在肾小球沉积的最常见 Ig 亚基。
PGNMID 与血液系统异常增殖性疾病，如多发性 骨髓瘤（MM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和 非霍奇金淋巴瘤（NHL），细小病毒 B19 感染 和自身免疫性溶血性贫血相关。
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目前报道的 PGNMID 患者主要为白人女性， 临床主要表现为肾病综合征、肾功能不全及低 补体血症等。PGNMID 肾脏病理表现为膜增生性 肾小球肾炎或毛细血管内增生性肾小球肾炎 （如图 2）。
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肾脏病理：光镜可以表现为膜增生性肾小球肾炎 （MPGN）、系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小 球肾炎和新月体性肾小球肾炎。IF 显示颗粒状 C3 弥散分 布。MPGN 并且 IF 阴性的患者需要考虑给予石蜡切片 IF 检查，1/3 患者可以发现单克隆的 Ig。电镜示电子致密物 主要在系膜区和内皮下沉积。
MGRS 病 理 回 顾
兰州大学第二医院 肾内科 宁雅娴
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MGRS血液学改变
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诊断标准对比
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根据免疫荧光分类
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MGRS临床表现
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无序沉积相关疾病
1. 单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积病（MIDD） MIDD 是指非淀粉样单克隆轻链和 / 或重链
在肾小球基底膜沉积。其包括轻链沉积病 （LCDD）、重链沉积病（HCDD）和轻链重链沉积 病（LHCDD）。LCDD 最常见。19% 的多发骨髓瘤 伴肾脏副蛋白沉积病患者为 LCDD。并且主要为轻 链的 kappa 亚基。
目前尚缺乏 PGNMID 治疗的大规模研究结 果，常用治疗包括 RASi 类、免疫调节剂（环 孢素、类固醇、MMF、硼替佐米等）。PGNMID 预后较差。
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3. C3 肾小球肾病伴单克隆免疫球蛋白血症
由于替代补体系统（AP）异常导致的肾小球疾病，肾小 球以 C3 沉积为主，无明显 Ig 沉积。其包括 C3 肾小球 肾炎（C3 GN）和致密物沉积病（DDD）。
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肾脏病理：系膜增生性肾小球肾炎和膜增生性肾小球 肾炎（如图 4）。17%~31% 的病例有新月体形成。免疫荧 光显示 IgG 为主的肾小球沉积。
FGN 伴副蛋白病的患者的治疗重点是抑制副蛋白的生 成。其免疫抑制治疗包括：类固醇、环孢素、MMF、马法 兰和利妥昔单抗等。
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3. 免疫触须样肾小球肾炎（ITG） ITG 是有序排列的 10~90nm 的微管样单克隆 Ig 在
肾小球沉积导致的肾脏疾病。主要临床特征为蛋白尿 （100%）、肾病综合症（69%）、肾功能不全（50%）及镜 下血尿（80%）。患者多伴 MG（非增生性单克隆球蛋白 病）、淋巴增殖性疾病和低补体血症。
肾脏病理多表现为 MPGN，新月体少见。IF 可 IgG 和 C3 阳性。单独类固醇或者联合环孢素、苯丁酸氮芥、 马法兰可以有效的诱导完全或部分缓解。
近来研究显示单克隆 lamda 链可以激活 AP，导致 C3 肾小球肾病。部分 C3 肾小球肾病患者肾脏组织切片中可 以检测到单克隆 Ig。
临床特点：患者年龄在 50 到 60 岁，高血压、肾病水 平蛋白尿及 CKD 常见。血清低 C3 水平、正常 C4 水平， 患者无补体调节蛋白（CFH、CFI 和 MCP）的基因突变。
目前尚无最佳治疗方案，泼尼松或者联合其他免疫抑制 剂可能对降低尿蛋白及稳定肾功能有效。
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有序沉积相关疾病
1. 淀粉样变性 淀粉样变性相关肾脏损伤包括轻链（AL）、重链（AH）
和重链轻链（AHL）型淀粉样变性肾损伤。AL 型最常见， 约占 94.3%。70% 的 AL 型淀粉样变性患者存在肾脏受累。 AL 型临床特征为肾功能损害比例约为 47%；68% 的患者 表现为肾病综合症；24 小时尿蛋白中位数为 6.2 g；与 AL 型相比，AH 或者 AHL 型患者心脏受累较少，血尿发 生率高，肾脏治疗反映较好，预后较好。
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2. 纤维丝肾小球肾炎（FGN） FGN 是一种罕见病，以无序的刚果红染色阴性的
16~24 nm 纤维丝在肾小球沉积为特点。尽管大部分 FGN 为原发性疾病，有报道显示其也可以继发于副蛋白疾病。 大部分患者年龄段为 50~60 岁，主要临床特征为蛋白尿 （100%）、肾病综合症（38%~52%）、肾功能不全 （66%~72%）、血尿（52%~73%）和高血压（71%~72%）。 大约 17% 的患者血活着尿中会出现单克隆蛋白。
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MIDD 患者常表现为蛋白尿、肾损害和高血压。 HCDD 患者中大量蛋白尿较常见。MIDD 的特征 性肾脏病理表现为结节性硬化性肾小球病（如 图 1）。
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MIDD 的治疗主要集中在治疗异常增生的血液细胞。 硼替佐米是目前主要的治疗药物。其可用于肾功能损害的 患者（包括透析患者）。
MIDD 的预后各异。在蛋白酶体抑制剂应用之前，患 者进展为终末期肾病（ESRD）的中位时间为 2.7 年，中 后。MIDD 患者同时存在管型肾病时，其预后不良。
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4. 冷球蛋白肾病伴 MG
冷球蛋白是一种在温度低于 37 度是发生沉淀的免 疫球蛋白。冷球蛋白导致的器官损伤主要由于高血液粘 滞性和免疫复合物的组织器官沉积导致。冷球蛋白血症 的患者大概 24% 会发生肾脏受累。最常见的是由于 HCV 感染导致。
肾脏病理表现为 MPGN 和肾小球毛细血管内透明血 栓。免疫荧光可见各种 Ig 在透明血栓和内皮细胞下着 色。电镜可见直径 20~30nm 微管在肾小球沉积。
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AL 型淀粉样变性的确诊需要受累组织的病理检查。血 尿免疫固定电泳及骨髓活检可以用于诊断骨髓瘤和淋巴细胞 增殖性疾病。24 小时尿蛋白定量、心肌损伤标记物检查、心 电图、心脏超声、碱性磷酸酶及血栓指标的检查可以评价患 者受累组织和器官。
淀粉样物质可以在肾脏任何部位沉积。肾小球受累的患者 多表现为大量蛋白尿。其光镜下典型的表现为淀粉样物质在 刚果红染色时呈现苹果绿双折光现象。IF 显示单一 Ig 轻链 的肾脏沉积。