精索静脉指南-2011版

四、诊断 ㈠临床表现 多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状 者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时 加重，平卧休息后减轻。 ㈡诊断标准 临床上将精索静脉曲张分为四级： Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。 Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。 I 级：触诊不明显，但 Valsalva 试验时可出现。 0 级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva 试验不能出现。 ㈢辅助检查 1.影像学检查 ⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查， 可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨 率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。 ⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的 高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。 ⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影 结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达 5cm；中度：造影剂 逆流至腰椎 4～5 水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检 查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结 扎手术的失败率和分析手术失败的原因。 2.实验室检查 ⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静 脉曲张患者至少需行 2 次精液分析。 ⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。 3. 睾丸容积的测量（推荐） 在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸 的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader 模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确 的方法。 五、精索静脉曲张的治疗 精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为 主,部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。 ㈠药物治疗 1.复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质, 它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,
㈡精索静脉曲张引起不育的病因 精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：
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1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生； 2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内 CO2 蓄积影响精子的发生；3、左 侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿 茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张 可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血 液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。
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精索静脉曲张诊断和治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ南 一、定义
精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。 ㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。 ㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、 核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过 2mm 可确立诊断。 ㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行 的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。 二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素 ㈠精索静脉曲张的流行病学 精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静 脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精 索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生 率为2％-ll％ ，青少年发生率则在9．5％-16．2％ ，青春期后期约9％-26％. 精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其 发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。 ㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素 精索静脉曲张 90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1.人体平时 多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2.静脉壁及邻近 的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左 侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4.左侧精索内静脉位于乙状结肠 后面，易受肠道压迫影响其通畅；5.左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长， 静水压力较高；6.左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响 精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7.右髂总动脉可能使左髂总静脉受压， 影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。 三、精索静脉曲张与生育 ㈠精索静脉曲张与生育的关系 目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因 之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有 精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。 1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化 精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌 增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱 落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管 腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。 2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素 近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静 脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干 扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子 的形态和功能异常。