深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表
长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料
长期居住在外地的人员办理备案须带什么资料?
四种人员异地备案所需资料如下：
退休老人：身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,当地居住证明(居委会或派出所出具)或居住证或暂住证, 到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份）
在职深户：单位派遣证明, 身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件, 到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
异地就职深户：身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,劳动合同, 当地居住证明(居委会或派出所出具)或居住证或暂住证,到网上下载或窗口填写,<深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表>(一式三份)
少儿：身份证正反面原件复印件,社保卡原件复印件,当地居住证明,到网上下载或窗口填写<深圳市少儿医疗保险参保人常住内地登记表>(一式两份)。
深圳市异地就医备案登记表
.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
代办人签名：
年 月 日
经办机构（盖章）:
联系电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
经办日期:
. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为
①、②、③。
承 诺 书
本人是参保人，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
社会保障号码
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
联系电话
异地居住地址
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构目录(超级完善版).pdf
门诊、住院
25
H0710 深圳市康宁医院
门诊、住院
26
HL140 深圳市康宁医院水贝社区
门诊
27
H0810 深圳市眼科医院
门诊、住院
28
H0410 深圳市妇幼保健院
门诊、住院
29
H0410 深圳市妇幼保健院(保健部)
门诊
30
HFS60 深圳市妇幼保健院石厦社区
门诊
31
HL170 深圳市妇幼保健院泥岗社区
门诊
36
HLC30 深圳市罗湖区中医院长岭社康
门诊
37
HLA40 深圳市罗湖区中医院景贝南社康
门诊
38
HLA30 罗湖区中医院翠辉社康
定点服务范围
1
H1010
深圳市福田区人民医院（包含第二门 诊部）
门诊、住院
2
H2010 福田区人民医院香蜜湖分院
门诊、住院
3
H1030 深圳市福田区中医院
门诊、住院
4
H1610 深圳市福田区慢性病防治院
门诊、住院
5
H2710 深圳市福田区妇幼保健院
门诊、住院
6
H1510 深圳市福田区梅林医院
门诊、住院
80 WFG10 福田区人民医院规划大厦医务室
门诊
81 WFJ10 福田区人民医院交通大厦医务室
门诊
82
H2020 深圳市福田区人民医院第三分院
门诊
83 84 85
HF340 HFJ10 HF350
福 福田 田区 区中 中医 医院 院景 景密 田社 北区 社健区康健服康务服中务心中 心 福田区中医院莲花北第一社康中心
门诊 门诊 门诊
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表全集文档
广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
职工医保报销需要什么材料
职工医保报销需要什么材料以前城乡居民最怕的就是生病，因为生病住院就诊的费用实在是太大。
现在职工医保报销的材料有哪些，报销各种医保又有哪些新的材料。
职工医保报销的范围有哪些。
小编给大家整理了关于职工医保报销需要什么材料，希望你们喜欢!职工医保报销所需材料市外医疗费用审核报销(已办理常住内地就医备案的参保人在备案医院住院费用报销)申请材料一、原始收费收据(原件1份);二、费用明细清单(原件1份);三、门诊病历(复印件1份，验原件);四、加盖医疗机构公章的住院病历(需到医院病案室复印：入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)(复印件1份);五、疾病诊断证明书(急诊住院续出具医院急诊证明)(原件1份);六、参保人社会保障卡(复印件1份，验原件);七、参保人身份证(复印件1份，验原件);委托他人代办的应当提供代办人身份证(复印件1份，验原件);八、参保人银行存折或银行卡(深圳开户工行、建行、农行、中行)(复印件1份，验原件);九、《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》(原件1份)。
市外医疗费用审核报销(未按规定转诊或登记、自行到市外就医的住院费用的报销)申请材料一、原始收费收据(原件1份);二、费用明细清单(原件1份);三、门诊病历(复印件1份，验原件);四、加盖医疗机构公章的住院病历(需到医院病案室复印：入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)(复印件1份);五、疾病诊断证明书(急诊住院续出具医院急诊证明)(原件1份);六、参保人社会保障卡(复印件1份，验原件);七、参保人身份证(复印件1份，验原件);委托他人代办的应当提供代办人身份证(复印件1份，验原件);八、参保人银行存折或银行卡(深圳开户工行、建行、农行、中行)(复印件1份，验原件)。
职工医疗保险报销范围一、职工医疗保险待遇办法:住院起付标准：三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。
深圳社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表
异地
定点
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医疗
机构
联系电话：
联系电话：
联系电话:
地址：
地址：
地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见：
在职人员的参保单位意见：
深圳市社保机构审核意见：
上述
家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
（盖章）
（盖章）
（盖章）
年
月
日
年 月日
年
月日
须知：1、此表一式一份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、
身份证（正反面）复印件一同提交，
市社保机构审核备
案之日起生效。
3 、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4 、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职
□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户
□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次 □增补 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变更
申请期限
□半年 口 一年 口两年 口
常年
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构名称
深圳市异地就医申请流程(3篇)
第1篇随着我国医疗体制改革的深入推进，异地就医政策得到了广泛推广。
深圳市作为我国改革开放的前沿城市，异地就医政策也得到了充分实施。
为方便广大参保人员异地就医，本文将详细介绍深圳市异地就医申请流程。
一、异地就医适用人群1. 深圳市基本医疗保险参保人员；2. 符合异地就医条件的深圳市参保人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等。
二、异地就医申请条件1. 符合异地就医适用人群；2. 异地就医定点医疗机构已纳入深圳市医疗保险定点医疗机构范围；3. 异地就医申请前，已参加深圳市基本医疗保险并按时足额缴纳保险费。
三、异地就医申请流程1. 选择异地就医定点医疗机构参保人员可根据自身需求，选择符合条件、服务优良的异地就医定点医疗机构。
异地就医定点医疗机构可通过深圳市医疗保障局官方网站查询。
2. 准备相关材料参保人员需准备以下材料：（1）身份证原件及复印件；（2）深圳市医疗保险证历本；（3）异地就医申请书；（4）异地就医定点医疗机构证明材料；（5）异地就医人员居住证明或工作证明。
3. 提交异地就医申请参保人员将准备好的材料提交至深圳市医疗保障局或其委托的医疗保险经办机构。
提交方式包括现场提交、邮寄、网上提交等。
4. 审核异地就医申请深圳市医疗保障局或其委托的医疗保险经办机构对参保人员的异地就医申请进行审核。
审核通过后，将为参保人员发放《深圳市异地就医备案证》。
5. 使用异地就医服务参保人员在异地就医定点医疗机构就医时，需出示《深圳市异地就医备案证》和身份证。
异地就医费用将按照深圳市医疗保险政策予以报销。
6. 异地就医备案变更如参保人员异地就医情况发生变化，需及时向深圳市医疗保障局或其委托的医疗保险经办机构办理备案变更手续。
四、异地就医注意事项1. 异地就医定点医疗机构需在深圳市医疗保障局官方网站公布，参保人员可自行查询；2. 异地就医期间，参保人员需按照深圳市医疗保险政策进行报销，具体报销比例和范围以政策为准；3. 异地就医备案证有效期为一年，期满后需重新办理；4. 异地就医期间，参保人员需关注深圳市医疗保障局发布的最新政策，以确保自身权益。
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
深圳市常住异地就医备案登记表
（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：张三
代办人/监护人签名：
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人：
联系电话：
经办日期:
转往省 （市、区）
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县（区） XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
医保参保人就医费用报销所需资料内容(住院)
2、参保人银行存折或卡、参保人社会保障卡及身份证、代办人身份证（复印于一张A4纸）；
3、参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内办理，逾期不予受理。
温馨提示：
一、卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知
10、参保人银行存折或银行卡（（验原件，财务收复印件）。
温馨提示：限深圳开户的四大行：工行、建行、农行、中行。
11、温馨提示：已办理常住内地登记或市外转诊审核的，还应提供：
（1）《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（验原件，收复印件）。
（2）《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》（收原件）。
医保参保人就医费用报销须知
医疗费用报销
1、医院原始收费收据（医保科收复印件，财务科收原件）。
2、医院费用分类汇总明细清单（加盖医院公章）。
3、疾病诊断证明书（验原件，收复印件）。
4、门诊病历（验原件，收复印件）。
5、住院病历（复印件并加盖医疗机构公章）：
综合医保
参保人
门诊
费用报销
1、原始收费收据（收原件）。
2、费用明细清单（收原件）。
3、门诊病历（验原件）。
4、检查检验报告单（验原件，收复印件）。
5、参保人社会保障卡（验原件，收复印件）。
6、参保人银行存折或银行卡（验原件，财务收复印件）。
温馨提示：限深圳开户的四大行：工行、建行、农行、中行。
温馨
提示
三、相关政策请登录深圳市社会保险基金管理局网站。咨询电话96888。
（1）入院记录 ； （2）长期及临时医嘱单；
（3）手术记录 ； （4）出院记录 ；
深圳市常住异地就医须知
本市退休参保人及深户在职参保人常住内地就医备案常住异地就医须知【登记条件】我市参保人符合下列条件之一，可申请办理常住异地就医登记手续：一、长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作（半年以上）的本市户籍参保人；二、退休后长期居住在国内其他城市（半年以上）的参保人。
【登记程序】一、领取《深圳市社会医疗保险常住异地就医登记表》，参保人可选择下列方式：1、到就近社保机构领取；2、登陆“社保局”网站直接下载打印；3、登陆“深圳市劳动和社会保障业务网上服务大厅”网站http://61.144.253.110/NetHall/，点击“社会医疗保险户籍参保人常住内地备案申请”，按要求录入登记信息后打印表格。
二、在常住地选择三家当地基本医疗保险定点的、镇（乡）级以上公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；三、持盖章后的《常住异地就医登记表》、本人社会保障卡和身份证（收复印件）到本市所属社保机构办理备案手续；四、《常住异地就医登记表》自所属社保机构审核备案之日起生效。
参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的住院医疗费用，按自行市外就医处理。
【医院增补】初次申办常住异地就医时选定的定点医疗机构未满3家，需增补1家或2家定点医疗机构的，按初次申办常住异地就医手续的规定和要求办理，并附上原申办《常住异地就医登记表》原件。
【医院变更】经社保机构确认，原选定医疗机构不能满足异地就医参保人就医需要的，或参保人异地居住半年以上、迁移新居住地的，可变更异地就医定点医疗机构。
办理变更手续时，按初次申办异地就医手续的规定和要求办理，并附上原申办《常住异地就医登记表》原件。
【登记注销】一、已办理常住异地就医登记的参保人，在常住异地期间返回深圳就医所发生的医疗费用，不能在深圳使用社会保障卡由社会医疗保险统筹基金记账，但个人账户基金可以继续使用。
二、已办理常住异地就医手续的参保人返回本市长期定居或工作的，持原申办的《常住异地就医登记表》原件（个人留存联和单位留存联）到所属社保机构办理注销手续后，方可持社会保障卡到我市定点医院使用社会医疗保险统筹基金记账。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构(宝安分局分管)
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HBH10 HBH20 HBH30 HBH40 HBH50 HBH60 HBH70 HBH80 HBH90 HBI20 HBI60 HBI70 HBI90 HBJ10 HBJ20 HBJ30 HBJ40 HBJ50 HBJ60 HBJ80 HBL10 HBL20 HBL30 HBL40 HBL50 HBL60 HBL80 HBM10 HBM20 HBM30 HBM40 HBM50
深圳航空有限责任公司办公室门诊部（深 门诊、住院 航公司） 机场急救中心（深圳机场） 门诊 深圳龙济医院 深圳伟光医院 深圳广生医院 深圳东黎医院 深圳市宝安区人民医院安乐村社康中心 深圳市宝安区人民医院甲岸社康中心 宝安区西乡人民医院宝田社康中心 宝安区龙华人民医院石坳社康中心 宝安区龙华人民医院浪口社康中心 宝安区龙华人民医院谭罗社康中心 宝安区观澜人民医院大水坑社康中心 宝安区福永医院白石厦社康中心 宝安区光明医院白花社康中心 宝安区松岗人民医院碧头社康中心 深圳市宝安区人民医院布心社康中心 宝安区福永医院白石厦东区社康中心 宝安区中医院宝文社康中心 宝安区公明医院嘉宝社康 宝安区西乡人民医院草围社康中心 宝安区西乡人民医院臣田社康中心 宝安区西乡人民医院翠湖社康中心 宝安区观澜人民医院库坑社康中心 门诊 门诊、住院 门诊、住院 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊
宝安区龙华人民医院油松社康中心 宝安区松岗人民医院松岗居委会（二门 诊）社康中心 宝安区公明医院合水口社康中心 宝安区沙井人民医院马鞍山社康中心 宝安区西乡人民医院劳动社康中心 宝安区光明医院圳美社康中心 深圳宝田医院 武警边防部队深圳医院龙华分院
深圳市异地就医备案登记表填写模板
文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。
该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。
然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。
本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。
二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。
这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。
示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。
这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。
示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。
这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。
示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。
这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。
医保中材料费报销比例
医保中材料费报销比例以前城乡居民最怕的就是生病，因为生病住院就诊的费用实在是太大，开销有负担，但是现在由来合作医疗之后，城乡居民就有了保障，因为在居民生病就诊时的费用就可以根据自己投保的医疗保险进行报销一部分。
以下是店铺为大家整理的关于医保中材料费报销比例，给大家作为参考，欢迎阅读!医保中材料费报销比例一、原始收费收据(原件1份);二、费用明细清单(原件1份);三、门诊病历(复印件1份，验原件);四、加盖医疗机构公章的住院病历(需到医院病案室复印：入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)(复印件1份);五、疾病诊断证明书(急诊住院续出具医院急诊证明)(原件1份);六、参保人社会保障卡(复印件1份，验原件);七、参保人身份证(复印件1份，验原件);委托他人代办的应当提供代办人身份证(复印件1份，验原件);八、参保人银行存折或银行卡(深圳开户工行、建行、农行、中行)(复印件1份，验原件);九、《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》(原件1份)。
市外医疗费用审核报销(未按规定转诊或登记、自行到市外就医的住院费用的报销)申请材料一、原始收费收据(原件1份);二、费用明细清单(原件1份);三、门诊病历(复印件1份，验原件);四、加盖医疗机构公章的住院病历(需到医院病案室复印：入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)(复印件1份);五、疾病诊断证明书(急诊住院续出具医院急诊证明)(原件1份);六、参保人社会保障卡(复印件1份，验原件);七、参保人身份证(复印件1份，验原件);委托他人代办的应当提供代办人身份证(复印件1份，验原件);八、参保人银行存折或银行卡(深圳开户工行、建行、农行、中行)(复印件1份，验原件)。
可报销的医疗费用1、基本医疗保险药品报销纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。
甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。
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第一联：社保机构留存
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓 名
性别
电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户
异地常住地 异地地址 联系电话
经办人
经办人电话
申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年
异地
定点 医疗 机构
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日
在职人员的参保单位意见：
（盖章） 年 月 日
深圳市社保机构审核意见:
（盖章）
年 月 日
须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备
案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：。