海淀区知情同意书 - 360文档中心

知情同意书

知情同意书
尊敬的老师/家长：
您好！我叫XXX，现在是XX大学的在读硕士研究生。

我正在进行一项有关XXX的相关调查研究，希望通过此项调查更好的发挥XXX的作用，形成家校共育，促进孩子发展。

现诚邀您加入此项研究，研究形式以访谈为主，您只需要就我提出的问题根据实际情况回答即可。

在访谈过程中如您有任何问题，可以及时提出，我会竭尽所能为您解答。

如果您觉得有些问题涉及您的隐私，或者您不愿意回答，可以随时提岀，我会略过此问题而直接进行下一问题的访谈。

访谈过程中您也可以随时终止访谈，我会理解您的拒绝权利并将充分尊重您的决定。

我将对访谈中获得的全部信息进行严格保密，访谈结果以及访谈中所获得的全部信息只用于课题研究；并且在使用的时候进行匿名处理，以更好地保护您的隐私。

如果您对上述内容有充分理解并同意参与此次访谈，请您在下面的签名处签署您的名字。

签名仅表明我们的访谈得到您的允许，并不影响您对合法权益的维护。

非常感谢您的支持！
个人签名：
年月日。

家长知情同意书模板

家长知情同意书模板尊敬的家长：为了保障学生的身心健康，我校在开展一些特殊活动或者进行某些特殊教育教学活动时，需要家长对相关事项进行知情同意。

现就相关事项通知如下：一、活动名称及内容：活动名称，校园户外拓展活动。

活动内容，通过户外拓展活动，培养学生的团队合作意识、挑战自我能力和解决问题的能力，提高学生的综合素质。

二、活动时间及地点：活动时间，2021年10月10日。

活动地点，学校附近的山区。

三、活动安全保障措施：1. 活动期间将由学校安排专业的户外拓展教练进行指导，确保学生的安全；2. 学校将购买相关保险，对学生进行全程保障；3. 学校将安排专业医护人员随队，确保学生在活动中的健康安全。

四、家长同意事项：1. 我同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排；2. 我保证在活动前对孩子进行必要的安全教育，让孩子了解活动的内容、要求和安全注意事项；3. 在活动期间，如遇特殊情况，我愿意配合学校和教练的工作，积极配合处理相关问题。

五、其他事项：1. 活动期间，学校将全程负责学生的安全和教育工作，如有特殊情况将及时通知家长；2. 家长如有特殊情况需提前告知学校，以便学校作出相应安排。

六、签字确认：我已仔细阅读以上内容，同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排。

家长签字，_________ 日期，_________。

学校代表，_________ 日期，_________。

请家长在收到本通知后，认真阅读以上内容，并在同意的情况下签字确认。

如有任何疑问或意见，请及时与学校联系。

感谢您对学校工作的支持与配合。

特此通知。

（以上内容为家长知情同意书模板，如有变动，以学校最新通知为准。

）。

知情同意书范本

知情同意书范本一、引言在进行医疗、科研、学术研究等相关领域时，为了保护被试者的权益和尊重其自主选择权，通常会要求被试者或其监护人签署知情同意书。

本文将介绍一份通用的知情同意书范本，以帮助相关领域的从业人员更好地保护被试者的权益。

二、背景信息知情同意书是指通过书面形式，向被试者或其监护人提供与研究、治疗等相关事项的详细信息，明确告知其自愿参与的权益、风险和利益，并征得其自愿参与的意愿。

被试者需要认真阅读和理解知情同意书内容，并在充分了解情况后签署同意书。

三、知情同意书范本【研究目的】本研究旨在探索xxx，并为相关领域的科研和学术发展做出贡献。

【试验程序】为实现研究目的，我们计划进行xxx级别的实验（或采集数据、进行调查等）。

【被试者选拔】我们将邀请xxx（被试者特征）作为研究对象，您作为其中之一。

【风险评估】尽管我们将尽力确保您的安全和福祉，但可能存在一些风险和不适，如xxx（列举可能的风险）。

我们将提供相应的保护措施，以减少潜在的风险。

【收益预期】通过参与本项研究，您可能获得xxx（列举可能的好处），并有机会为相关领域的科学发展作出贡献。

【保密与隐私】我们将严格保护您的个人信息，并只将其用于本研究目的。

在任何发布的结果中，您的身份将得到匿名保护。

【自愿参与】您完全自愿参与本研究，如果您对任何问题或内容有疑虑，可以随时中止参与，并不会对您的权益产生任何不利影响。

【知情同意】我已经阅读并理解了上述内容，并自愿参与本次研究。

我明白自己的权益和选择权，并愿意按照研究者的安排积极参与。

【签名与日期】被试签名：日期：【研究者】研究者代表签名：日期：四、总结通过上述的知情同意书范本，研究人员可以尽可能详细地向被试者或其监护人提供研究信息，确保其在明确知情的情况下做出自主选择。

研究人员应尊重被试者的权益，保护其隐私和个人信息，同时提供相应的风险评估和保护措施。

知情同意书的签署是保护被试者权益的重要环节，应严格遵守相关法律法规，确保知情同意书范本的合法有效性。

北京孩子上学知情同意书

北京孩子上学知情同意书
尊敬的家长：
为了保障您孩子的教育权益，根据教育部门的要求，在您孩子就读学校期间，我们需要收集一些信息。

请您详细阅读以下内容，并签署同意书：
一、信息收集范围
1.个人信息：包括姓名、出生日期、性别、身份证号码、户籍所在地、现住址、联系电话、紧急联系人以及其他能够直接或间接反映您孩子个人身份、财产、联系方式等情况的信息。

2.教育信息：包括学籍信息、教育经历、学习成绩、奖惩情况等。

3.健康信息：包括体检结果、疫苗接种情况、过敏史、慢性病史、病例记录等。

二、信息收集目的
1.为了规范学校管理，维护教育秩序，建立健全教育信息化平台。

2.为了查看学生学习情况和学校教育质量，及时发现学生问题，帮助学生改进学习及行为。

3.为了保障学生身体健康，及时跟踪和对症治疗学生健康问题。

三、信息收集方式
学校将对您孩子的信息进行登记、录入和存储，通过信息化系统管理和使用信息。

同时，学校将对您孩子的个人信息、教育信息、健康信息等进行保密和安全保护。

四、同意书签署
请您认真阅读以上内容，如对信息收集有疑问或不同意的地方，可以与学校联系协商解决。

如您同意以上信息收集目的及方式，请在下面签署同意书并盖章。

同意书签署日期：
家长/法定代表人（签字）：
学校（盖章）：。

北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心等与樊晓慧等生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书

北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心等与樊晓慧等生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书【案由】民事人格权纠纷人格权纠纷生命权、健康权、身体权纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2020.12.28【案件字号】(2020)京02民终11822号【审理程序】二审【审理法官】刘保河李珊屠育【审理法官】刘保河李珊屠育【文书类型】判决书【当事人】北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心;樊晓智;樊晓慧;樊晓敬;北京大学人民医院【当事人】北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心樊晓智樊晓慧樊晓敬北京大学人民医院【当事人-个人】樊晓智樊晓慧樊晓敬【当事人-公司】北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心北京大学人民医院【代理律师/律所】丁建国北京市鼎基律师事务所;崔振德北京市天宁律师事务所【代理律师/律所】丁建国北京市鼎基律师事务所崔振德北京市天宁律师事务所【代理律师】丁建国崔振德【代理律所】北京市鼎基律师事务所北京市天宁律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】北京市海淀区学院路优护万家养老照料中心【被告】樊晓智;樊晓慧;樊晓敬;北京大学人民医院【本院观点】本案二审争议焦点为一审法院关于养老中心对于樊某的死亡承担赔偿责任的判处是否适当。

【权责关键词】合同过错合同约定新证据诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，本案二审争议焦点为一审法院关于养老中心对于樊某的死亡承担赔偿责任的判处是否适当。

本案中，樊某与养老中心签订《养老机构服务合同》后，养老机构通过综合评估樊某的身体状况，提供相应标准的养护服务建议，樊某的家属按约定支付护理费用，双方形成养老服务合同关系。

樊某入院时，确定的护理标准不包括一对一专人陪护，因此老人在入夜睡眠期间不需专人照看，但护理人员应按规定时间进行巡视。

因此，樊某因如厕下床时跌倒受伤不能认为养老中心存在过错。

养老中心的护理人员并未经过系统规培，因此无法凭经验判断樊某摔伤时已经出现肋骨骨折的伤情，不能认为照护人员存在过错。

家长知情同意书

家长知情同意书
本人是学生（学号：）的（注明与学生的关系），由于需请假自年月日至年月日，共天.去向：（省、市、县/区），离、返校过程中，将会经由（省、市、县/区及停留时间）中转（如行程无中转则填写无）。

我已知悉该情况，同意其请假，并承诺做到：督促其遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，如实上报离、返校行程，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全；愿意定期与院系辅导员沟通联系；承担学生因请假在外而造成的一切后果与责任。

家长（监护人）签名：
家长（监护人）联系电话：
辅导员签名：
时间：年月日。

考生及家长知情同意书【模板】

附件2考生及家长知情同意书各位考生及家长：**大学附属中学(以下简称民大附中）是一所面向少数民族地区招生的公办高级中学。

根据教育部办公厅、国家民委办公厅、**市政府办公厅印发的《**大学附属中学跨区域招收少数民族学生工作管理规定（试行）》（教民厅〔2018〕1号)，国家民委办公厅、教育部办公厅《关于切实做好中央民族大学附属中学2020年跨区域招生工作的通知》(民办发〔2020〕48号），民大附中2020年继续面向内蒙古等16个省（自治区、直辖市）跨区域招生。

一、关于中考招生安排民大附中跨区域招生范围包括内蒙古等16个省、自治区、直辖市(详见学校招生简章)，重点招收培养西部地区特别是“三区三州”深度贫困地区少数民族学生。

中考招生工作纳入各地普通高中统一报名、考试、招生管理，不再组织任何形式的单独考试、单独录取，不招收插班、择校、共建、借读、艺术体育特长等类型学生，亦不收取与招生挂钩的费用。

需要提醒的是，每位考生只能投档录取一次，凡被民大附中录取的考生，户籍地将不再投档其他高中。

录取考生学籍将转入民大附中，户籍不迁移。

二、关于高中培养安排对跨区域招收的学生，民大附中将按照《**市普通高中新课程实验工作方案(试行)》等有关要求开展教育教学，并接受**市教育行政部门管理，具体课程设置及选课走班安排，由民大附中根据**市教育行政部门具体要求，结合实际情况确定。

按规定完成高中阶段学业，全部科目合格性考试成绩合格的学生，可获得**市普通高中毕业证。

需要提醒的是，**市现已实行新高考，跨区域招收的学生及其家长应当根据学生今后的高考升学路径及**市和户籍地高考相关政策，自主选择高考选考科目并对个人选择负责。

三、关于高考升学政策民大附中跨区域招收的学生，高中毕业当年可选择在**市参加高考和录取，也可选择回户籍地参加高考和录取。

选择在**市参加高考和录取的学生，限报“贫困地区民族专项”中的国家民委专项计划（以下简称专项计划）。

知情同意书参考范文

知情同意书研究项目名称因为您具备XXX研究的入组条件，所以我们邀请您参加这项研究。

请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加研究的决定。

研究医生或者研究人员非常愿意与您讨论并解释知情同意书中您不明白的相关内容。

在您做出是否参与此项研究的决定之前，您可以和的家人及朋友进行充分讨论。

若您正在参加其他研究，请务必告诉您的研究医生或者研究人员。

XXX作为组长单位的主要研究者负责开展这项由XXX资助的研究。

1为什么进行这项研究？1.1研究背景：1.2研究目的：1.3研究类型：2. 多少人将参与这项研究？本临床研究为国际多中心研究，将在中国的多家研究中心入组XXX个符合方案的心衰患者。

每家研究中心需要入组XX个心衰患者。

3. 这项研究会持续多久？您在第一次访视（0周）进行筛选，符合本研究的入选/排除标准后，会在XXX时接受随访。

4. 参加研究是自愿的吗？您参加研究是自愿的，若拒绝参加研究，不会受到任何惩罚或丧失本应获得的利益。

5.研究如何进行？您签署这份知情同意书同意参加本研究后，医生会按常规实践进行治疗和处理。

在XXX 时将接受随访以收集研究需要的数据。

入组时需要收集的数据▪ 人口统计学数据▪ 病史▪ 体格检查和生命体征▪ 药物治疗（包括给药剂量）和非药物治疗的使用补充完整随访时需要收集的数据▪ 上次访视后发生的最近的不良事件的临床结果▪ 人口统计学数据▪ 体格检查和生命体征▪ 药物治疗（包括给药剂量）和非药物治疗的使用补充完整6. 参加本研究的风险是什么？7. 参加研究有什么受益？8. 除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案？本项研究所有基础治疗方案均由医生按国际公认的指南规范进行，研究用药仅是在规范治疗基础上的额外用药，因此，如果您没有参加本研究，将和其他患者一样获得常规的基础治疗。

9. 我的信息会得以保密吗？我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。

我国的相关法律为隐私、数据和授权访问的安全提供了保障。

知情同意书范本

知情同意书范本知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！感谢您参与了本次研究项目。

在您未开始参与之前，我们需要您认真阅读并签署本知情同意书，在明确了解研究的目的和过程后，确认您自愿参与研究，并同意我们收集、分析和使用您的数据。

背景介绍：本研究旨在探究XXX领域的XXXXXX。

为了确保研究的质量和准确性，我们邀请您参与此次研究，帮助我们收集相关数据，并允许我们在得到您的明确许可后使用您的数据。

研究目的：通过您的参与，我们希望能够深入了解并研究XXXXX的影响因素，从而为该领域的发展和改进提供有益的参考和建议。

研究过程：1. 您将被要求回答一系列关于XXXXX的问题，包括但不限于XXXXX。

请您根据自身实际情况认真答题。

2. 我们可能会要求您提供一些个人信息，如年龄、性别、教育程度等。

这些信息将仅用于研究分析，且不会泄露给任何第三方。

3. 您的参与是自愿的，您可以在任何时间终止参与研究，且不会受到任何负面影响。

请您理解，如果您选择在研究过程中退出，我们可能无法使用您的数据，并且无法提供与该研究相关的处理或分析结果。

保密与匿名：1. 您的个人信息将被严格保密，仅由研究团队内部使用。

2. 在研究报告和发布的论文中，我们将对您的身份进行匿名处理，以确保您的隐私安全。

3. 根据法律法规的要求，我们所搜集的数据和研究结果可能会提供给相关监管机构或行业机构，但您的个人隐私将被仔细保护。

权利和利益：1. 在参与研究期间，您的权利和利益将受到充分尊重。

2. 科研团队将尽力保证研究的质量和结果的准确性。

3. 如果您有任何问题或疑虑，可以随时联系研究团队成员，我们将及时回答并解决您的问题。

承诺：我们承诺，我们将遵守相关法律法规，严格按照研究伦理要求处理您的个人信息和研究数据。

您的参与是自愿的，并且在任何时间点都可以选择退出研究，不会受到任何负面影响。

请您在确认充分理解并同意以上内容后，签署以下知情同意书：知情同意书我已阅读并理解上述知情同意书的全部内容，特此确认：签名：日期：请您将签署的知情同意书交还给研究团队成员，感谢您的参与与支持！注意事项：1. 如有任何与研究相关的问题或意见，可以随时联系研究团队成员。

知情同意书范本

知情同意书范本尊敬的受试者：在您参与本研究项目之前，我们需要您完全了解并同意以下的内容。

请仔细阅读以下说明，如果您接受并同意参与此项研究，请在下方签署您的姓名。

一、研究目的和背景本研究旨在调查xxx的影响因素和解决方案，为此我们需要收集相关的数据和信息。

通过您的参与，我们将能够获得科学可靠的研究结果，进一步推动相关领域的发展。

二、研究过程和程序1. 研究内容：本研究将对xxx进行综合调查，并对相关数据进行统计和分析。

我们将采用问卷调查、实验观察等方法收集数据，并可能与您进行个别或群体的面谈。

2. 参与要求：我们邀请您作为研究的受试者参与本项目，您的参与是完全自愿的。

您可以自由选择是否参与本次研究，并且随时可以退出，不会受到任何不利影响。

3. 风险与利益：在研究过程中，可能会有一些潜在的风险，例如信息泄露、个人隐私暴露等。

我们将采取一切必要的措施来确保您的信息安全，并保护您的隐私不受侵犯。

另外，此项研究可能为相关领域的进一步发展提供有益的数据和信息。

4. 保密与匿名性：在研究过程中，我们将确保您的个人信息不会被披露给任何未经授权的人员。

在研究报道或论文中，我们将以匿名的方式处理您的数据和信息，不会揭示您的个人身份。

三、知情同意的签署我已经阅读并理解了以上内容，对研究的过程、目的和可能的风险有了充分的了解，并自愿参与此项研究。

我知晓自己在研究中的权利，包括随时退出、保密与匿名性等。

对于本研究的真实性和透明度，我感到放心。

签署日期：（年/月/日）签署人姓名：（请在此处填写您的姓名）尊敬的受试者，感谢您的参与与支持！您的支持将对我们的研究产生积极的影响，我们将全力以赴保护您的权益和个人信息的安全。

如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

研究组组长：XXX联系方式：XXX注：请在下方签署您的姓名，并将本知情同意书交由相关工作人员。

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本文档仅为知情同意书范本，仅供参考使用。

留校家长知情同意书模板

留校家长知情同意书模板1.引言1.1 概述在现代社会中，教育正成为人们越来越重视的领域。

为了提供更好的教育资源和提升学生的学习效果，留校教育逐渐被广泛应用于学校教育体系中。

留校教育是指学生在学校内住宿，通过扩大学习时间和提供更多学习机会来促进学生的发展。

然而，由于留校教育涉及学生长时间离家，家长在此过程中的角色和权益必须得到充分的保障和尊重。

为了确保家长对学生留校教育的知情和同意，学校需要与家长签署留校家长知情同意书，明确留校教育的目的、安全措施和相关责任。

本篇文章将为读者提供一个留校家长知情同意书的模板，以帮助学校和家长建立明确的合作关系，共同推进学生的教育发展。

文章的后续内容将围绕此引言，详细介绍留校教育的背景、内容要点以及总结和建议，以便读者全面了解该问题的重要性和解决方案。

文章结构文章的结构是指文章的整体布局和组织方式。

一个合理的结构可以帮助读者更加清晰地理解和接受文章的内容。

本文将以如下结构进行展开：1. 引言1.1 概述1.2 文章结构1.3 目的2. 正文2.1 背景介绍2.2 内容要点3. 结论3.1 总结3.2 建议在引言部分，我们将首先对留校家长知情同意书进行概述，介绍其作用和重要性。

接着，我们将详细阐述本文的结构，明确各个部分的内容和目的，为读者提供一个对全文的整体认识。

最后，我们将明确本文的目的，即帮助读者更好地理解留校家长知情同意书，提供一份模板供参考。

在正文部分，我们将首先进行背景介绍，介绍留校家长知情同意书的提出背景和相关政策。

然后，我们将对同意书的内容要点进行详细解释，包括家长需要知道的具体事项和相关要求。

在结论部分，我们将对全文进行总结，概括文章的主要内容和观点。

同时，我们还将提出一些建议，以便读者在撰写留校家长知情同意书时能够更加全面和有效地表达自己的意思。

通过以上结构的安排，本文将全面系统地介绍留校家长知情同意书的重要性、内容要点和撰写建议，帮助读者更好地了解和运用该模板。

知情同意书3篇

知情同意书知情同意书精选3篇（一）尊敬的受试者：感谢您参与本次研究工程。

在您决定是否参与本研究之前，请您仔细阅读下面的知情同意书。

本研究旨在探究某种新型药物在治疗特定疾病中的疗效和平安性，并评估其对患者的生活质量等方面的影响。

我们邀请您作为受试者参与本次研究，并分享您的病历和个人信息。

在确定您是否愿意参与本研究之前，我们希望您对以下内容有充分的理解：1. 研究目的和内容：本研究将通过随机分组进展双盲试验，将受试者分为实验组和对照组，并记录和比较两组受试者在使用该药物后的疗效和副作用。

实验组将使用该药物治疗，对照组将使用抚慰剂进展对照。

2. 研究程序：您参与研究的期限为6个月，期间我们将定期进展体检和记录相关数据。

在研究期间，您将需要按照医生的指导进展药物的使用和个人生活习惯的改变。

3. 潜在风险和不适：在参与本研究期间，您可能会出现药物的副作用或其他不适病症，例如头痛、恶心、皮疹等。

我们将保证药物的平安性，并随时关注您的身体状况。

4. 保密与隐私：为了研究的目的，我们将统计搜集您的个人信息和病历资料。

所有的数据将被严格保密，只用于研究目的，并严格遵守相关法律和规定。

您的个人信息将不会被用于商业目的。

5. 自愿参与和退出权：您的参与是基于自愿的，您有权随时退出研究。

同时，假设您在研究期间出现不适病症或身体反响，您也有权随时终止使用该药物。

6. 受试者权益：您作为受试者有权享受到和日常医疗一样的权益，包括医疗咨询、护理和治疗。

我们将确保您在研究期间得到及时的医疗效劳。

7. 研究结果和使用范围：本研究结果将用于学术交流和医学研究，可能会发表在相关的学术期刊上。

同时，研究结果也可能为患者的治疗提供参考。

请完好阅读以上内容，并在同意参与本研究后签署下面的知情同意书。

假设您有任何疑问或对该研究有任何担忧，请随时向我们提问。

谢谢您的参与！知情同意书：我，本人，在充分理解上述内容的情况下，自愿参与该研究，并理解以下内容：1. 本研究的目的、过程和可能带来的潜在风险和不适；2. 我在研究期间将按照医生的指导进展药物使用和个人生活习惯的改变；3. 我的个人信息和病历资料将被以保密的方式使用，并严格遵守相关法律和规定；4. 我有权随时退出研究，并且在出现不适病症时有权终止使用该药物；5. 我作为受试者将享受与日常医疗一样的权益，并得到及时的医疗效劳；6. 研究结果将用于学术交流和医学研究，并为患者的治疗提供参考。

北京大学人民医院知情同意书

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书大学人民医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书患儿XX 胎龄性别出生体重年龄矫正胎龄病历号吸氧时间疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。

早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。

如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。

视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。

术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。

视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：4.尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。

5.有些患儿可能需要多次手术治疗。

6.手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。

术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。

术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。

手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。

知情同意书范文

知情同意书范文知情同意书。

尊敬的家长：我是XXX学校的XXX老师，我将在本周五组织学生进行一次户外拓展活动，活动地点为XXX公园。

为了保障学生的安全，我需要您签署一份知情同意书，以便我们能够在活动中更好地照顾您的孩子。

活动时间为上午9点到下午3点，我们将在活动中进行一系列的团队合作和户外运动项目，以增强学生的团队意识和身体素质。

活动内容包括攀岩、绳网穿越、团队拓展等项目。

我们将会有专业的教练和老师进行指导，确保活动的安全性和教育性。

在活动中，我们将提供午餐和饮料，但如果您的孩子有特殊的饮食需求，请务必在知情同意书上注明，我们将会做出相应的安排。

另外，如果您对孩子参加某些项目有疑虑或担心，也请在知情同意书上标注，我们会尊重您的意见并做出相应的安排。

在活动进行中，我们将会全程监督学生的安全，但户外活动难免存在一些意外情况，为了更好地保障学生的安全，我们会在知情同意书上列出紧急联系人的电话号码，以便在必要时能够及时联系到您。

最后，我希望您能够理解我们的工作，相信我们对学生的关爱和照顾。

如果您同意您的孩子参加本次活动，请您在下方签字，并在知情同意书上填写好紧急联系人的电话号码和孩子的特殊饮食需求。

如果您有任何疑问或建议，也请随时与我联系，我会尽快回复您。

谢谢您的配合！XXX学校XXX老师。

知情同意书。

尊敬的家长：我同意我的孩子参加学校本周五在XXX公园举行的户外拓展活动。

我了解活动时间为上午9点到下午3点，活动内容包括攀岩、绳网穿越、团队拓展等项目。

我同意学校安排午餐和饮料，并在下方填写了紧急联系人的电话号码和孩子的特殊饮食需求。

我理解活动中可能存在的一些意外情况，但我相信学校会全程监督学生的安全，我愿意承担由此可能产生的风险。

家长签名，__________ 日期，__________。

紧急联系人电话，__________。

特殊饮食需求，__________。

以上是一份家长签署的知情同意书，如果您同意您的孩子参加本次活动，请您在上面填写好相关信息并签字。

知情同意书范文(实用11篇)

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。

口腔正畸患者须知和知情同意书

口腔正畸知情同意书
正畸博士刘老师：
主治医师，毕业于第四军医大学口腔正畸学专业，博士学位，现任职于北京某三甲医院。

曾在国家核心期刊发表多篇论著，国外期刊发表3篇SCI，作为编者出版正畸教材一本《口腔正畸临床拔牙矫治指南》，从事正畸临床工作十余年。

专业特长：儿童正畸，成人正畸，各类错合畸形的治疗，隐形矫治及相关的牙周病错合、正畸后复发和修复前调整等
京和维康口腔
回龙观店：昌平回龙观镇西大街龙华园东区1门底商（回龙观西大街和育知路交叉口西南角）
乘车路线：坐519 441，61 ，专121到龙华园东区下；坐560、443、专101，到龙腾苑三区西门下。

清河店：海淀区清河龙岗路清景园4号楼6、7号底商(物美大卖场对面，清河西三旗上地)
乘车信息：乘坐305; 307; 315; 345; 355; 392; 398; 407; 419; 490; 518; 618; 625; 670; 810; 839; 运通109等公交汽车到清河车站，从清河车站下车向东南方向行走150米便到（物美大卖场对面）。

海淀区房东知情同意书模板

知情同意书
姓名（房屋所有权人）（身份证号码）房屋坐落地址：。

本人与申请人（身份证码：）依法签订了房屋租凭合同。

本人已经了解2016年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如
下要求：自2016年起，我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理，自该套住房（含同一农民个人房）地址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个协调入
学学位（符合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办
理入学的依据。

房东签字：
2016年5月日。

海淀区学位查询方法

海淀区学位查询方法
一、购房人现场填写《海淀区小学入学“六年一学位”房屋地址查询登记表》；
二、现场签署《学位查询知情同意书》；
三、需要材料
房主携带：1、房本原件及复印件；2、房主本人身份证原件及复印件。

（如果房主本人无法到场，需要受托人携带房主委托书查询）
购房人携带：1、本人身份证原件及复印件；2、学龄前儿童出生证明原件及复印件；3、全家户口本原件及复印件。

时间：周一至周四的下午14:00-16:00
地址：海淀区马连洼竹园西街8号（北京市海淀区小学发展研究与管理中心）
电话：京籍咨询：62884772/62819952
非京籍咨询：62819680/82557630
（查询结果一般当天告知，如果当天查询人数较多可能会让先回去等电话通知）。