某公司业务运作模式概述

要素三
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❖采取有力措施对科学管控是做这项工作的生要保障。保险 ❖公司密切配合政府部门，加强对定点医疗机构的监督和管 ❖理，积极介入定点医疗过程管理，监控不合理医疗费用支 ❖出；加强对新农合基金实行收支两版权法线的封闭式管理， ❖确保新农合基金运行安全。
新农合业务运作模式概况 新农合业务运作模式概况
新农合业务运作模式概况 新农合业务运作模式概况
1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计
• 新农合服务流程的介绍 ❖1Байду номын сангаас征缴服务流程 ❖2、补偿服务流程
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建立新农合专业化服务管理平台
❖ 6、制度建立
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新农合业务运作模式概况
1、新农合运作模式 委托式 基金管理
政府主导，通过市场化运作，选择最有效率的专 业管理机构共同参与，双方角色定位清晰，优势 互补。
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委托式基金管理模式
政府负责 医疗基金
的征缴
保险公司 负责基金 的运作与
补偿
卫生部负 责基金的 监督和管
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——建立的目的
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——服务管理制度
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——财务管理制度
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建立新农合专业化服务管理平台 ❖5、制度建立——建立的目的
❖ 充分发挥自身专业化管理的优势,保证新农合 基金的安全性。
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❖ 6、制度建立
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——建立的目的
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❖
——服务管理制度
❖
❖
——财务管理制度
理
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新农合业务运作模式概况
成功举办的要素
要素一
❖坚持政府主导是做好新农合的核心和关键。政府是否重 ❖视和支持，能否在基金筹集、财政投入到位、监督管控 ❖医疗机构、沟通协调等方面给予支持，是保险公司参与
❖新农合取得成效的首要的前提保证。
要素二
❖保险公司的专业服务和运作，是新农合成功的有力支撑。 ❖能否在精算、核保、理赔、服务队伍等方面具备专业优势 ❖直接关系到为新农合高效率服务。
1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计
• 新农合服务流程的介绍 ❖1、征缴服务流程 ❖2、补偿服务流程
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新农合业务运作模式概况
2、基金帐户管理
征缴的所有基金统一集中到区（县）农村 合作医疗财政专户；
1、需政府财政另外拨款 2、不能用于补偿金的支出 3、相关费用支出不能在基金 专户中列支 4、列支范围：
A、人力成本 B、日常办公成本 C、系统维护成本 5、建议政府一次性或定期划拨
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新农合业务运作模式概况 新农合业务运作模式概况
1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计
• 新农合服务流程的介绍 ❖1、征缴服务流程 ❖2、补偿服务流程
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5、服务队伍建立 ——建立的原则：结合当地政府的要求及农村合 作医疗网点（如定点医院）的分布、每一定点医 院就医人数、参合人的数量等，因地制宜，确保 服务承诺实现 。 ——人员的条件： ✓年龄在20岁至35岁之间； ✓临床医学类专业，大专或以上学历； ✓ 品行端正、身体健康、诚实进取、积极上进、 能吃苦耐劳，具有较强的责任心。
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❖6、制度建立——服务管理制度
❖ 采取有效措施对定点医疗机构进行管理，实施 管理式医疗，降低新农合成本如:
❖《农村合作医疗“日清月结”对帐操作实施细则 》;
❖《驻院代表管理办法》
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❖ 6、制度建立
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——建立的目的
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在全区（县）范围内统筹补偿使用，收支 两条线，专款专用；
严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基 金和利息全部用于参合农民的医疗补助；
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根据《印发广东省新型农村合作医疗保障基金财 务管理办法的通知》（粤财社〔2006〕116号，内 容参见附件）及当地财政部门的要求，设立农合 基金财务辅助帐，编制农合基金财务报表。
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——服务管理制度
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——财务管理制度
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❖6、制度建立——财务管理制度 ❖ 保证新农合基金的安全性，必须建立财务辅 助帐，实行专人专账管理。 ❖见附件：《农村合作医疗财务核算及请款流程》 ❖ 《会计报表》 ❖ 《零星报销及现场理赔汇总表》 ❖ 《请款申请表》 ❖ 《市卫生局统计报表》
• 新农合服务流程的介绍 ❖1、征缴服务流程 ❖2、补偿服务流程
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管理组织架构
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4、管理架构
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服务组织架构
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4、管理架构
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1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计
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1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计
• 新农合服务流程的介绍 ❖1、征缴服务流程 ❖2、补偿服务流程
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委托管理费
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3、委托管理费列支
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5、服务队伍建立
✓——设置的标准： ✓中心人员：根据服务架构及岗位的分布，合理安 排岗位人员，财务须专岗，其他岗位可专岗或兼 任； ✓驻院代表：原则上区级医院2名，镇级医院1名， 但可根据医院的就医人数进行适度调整。 ✓——服务队伍职责： ✓为广大参合人提供医疗机构补偿服务、咨询服务 及相关投诉处理； ✓协助政府对定点医院机构进行监控 ✓接受政府、中国人寿、广大参合群众监督、指导 。
某公司业务运作模式概 述
路漫漫其悠远 2020/4/6
新农合业务运作模式概况 新农合业务运作模式概况
1、新农合业务运作模式 2、基金帐户管理 3、委托管理费列支范围 4、建立管理服务架构 5、服务队伍建立 6、制度建立 7、参与补偿方案设计
• 新农合服务流程的介绍 ❖1、征缴服务流程 ❖2、补偿服务流程