机械通气撤机解析

单位压力引起肺容 积改变；
1.心源性肺水肿； 2.急性呼吸窘迫综 合症；
3.哮喘持续状态； 4.肺不张； 5.胸部手术及使用 胸带固定使胸廓扩 张受限
潮气量和吸呼比（I:E）。部分呼吸机还需调整吸气 流速和气流模式。
机械通气的基本步骤
6.确定呼气末正压（PEEP）水平 7.调节触发灵敏度 8.确定吸入氧浓度（FiO2） 9.设定气道压力、每分通气量、吸入氧浓度的
报警值 10.检查湿化器是否加水、是否打开，温度是否
适当 11.将呼吸机与模拟Baidu Nhomakorabea连接，检查呼吸机是否正
常工作，管道是否漏气。
参数设置
❖ 潮气量：成人8-12ml/kg
❖ 呼吸频率：8-20次/分
❖ 吸呼比：1:2-1:1.5
❖ 吸入氧浓度：低于50至60%
❖ 触发灵敏度：压力触发-0.5至-1.5cmH2O
❖
流量触发1至3L/分
❖ 呼气末正压：3至5cmH2O的PEEP
机械通气模式的选择
1、压力控制与容量控制： 容量控制的局限性：a、恒速气流 b、清醒患者常不耐受 c、易导致气压伤 压力控制：减速气流，较符合生理需要，可 减少气压伤，但潮气量不稳定。
机械通气与撤机
机械通气
机械通气目标
生理目标： 1.改善或维持动脉 氧合； 2.支持肺疱通气； 3.维持或增加肺 容积； 4.减少呼吸功；
临床目标
1、纠正低氧血症 2、纠正急性呼酸 3、缓解呼吸窘迫 4、防止和改善肺 不张 5、防止和改善呼 吸肌疲劳 6、保证镇静和肌 松剂使用的安全性 7、减少全身和心 肌氧耗 8、降低颅内压 9、促进胸壁的稳
机械通气禁忌症
❖ 无绝对禁忌症 ❖ 相对禁忌症：1.张力性气胸或气胸； ❖ 2.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； ❖ 3.伴有肺大疱的呼吸衰竭； ❖ 4.严重心衰继发性呼吸衰竭；
对循环功能影响
❖ 胸腔内压力升高
❖ 胸腔内压力升高
静脉回流减少
心输出量降低血压降低；
前负荷降低
❖ 肺血管阻力升高
❖
长时间脑血流持续降低
降低颅内压 加重脑组织缺氧
通气不足 PCO2升高
血管扩张血流增加脑肿胀
危重患者机械通气的基本步骤
1.首先明确患者是否具有机械通气的指征 2.如有指征是否有机械通气的相对禁忌症并进行必要
处理 3.根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸 4.确定机械通气的每分通气量 5.根据预设的每分通气量和患者情况，设置呼吸频率、
5、MODS防治原则：机械通气不当不但可加重肺损伤，而 且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）.
机械通气指征与对器官功能影响 1.经积极治疗病情仍然继续恶化；
临床指标
2.意识障碍；
3.呼吸形式、呼吸节律异常，自 主呼吸微弱或消失；
4.血气分析通气及氧合障碍充分 吸氧后PaO＜50mmhg
减少机械通气对循环的不良影响。 ❖ 有利于脱机 ❖ 参数：指令通气的潮气量、吸气流速/时间、
频率及触发灵敏度。
机械通气并发症
气胸 通气不足
过度通气
肺不张 人机对抗
气道高压报警常见原因
气道阻力升高 肺胸廓的顺应性 胸腔内压迫
1.呼吸机相关因素 ：管路积水、堵塞 、管路扭曲； 2.气管插管或气管 切开：管径过细、 气管插管插入右侧 主支气管； 3.气管内新生物、 狭窄或异物堵塞、 支气管痉挛或哮喘 发作
压力支持通气（PSV）
❖ 最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速 需要相配合，减少呼吸肌的用力
❖ 两个参数：触发灵敏度和压力支持水平 ❖ 应用于撤机前的过渡阶段，选用时医生必须在床边
监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率
❖ 应用PSV通气方式的患者，其中枢呼吸驱动的兴奋 性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病， 应避免使用PSV方式。
呼气末正压（PEEP）
❖ 人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压的水平。 ❖ 有助于防止肺泡陷闭的发生，增加功能残气量
（FRC），有利于氧向血液的弥散，可使肺顺应性 增加，减少呼吸功。 ❖ 主要用于累及双肺的弥散性浸润性病变。 ❖ 治疗目的：避免长期高浓度吸氧所致的毒副作用， 在低水平上保证组织器官对氧的需求。
持续气道内正压呼吸（CPAP）
❖ 自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地 施以一定程度的气道内正压。
❖ 能更好地达到防止气道萎陷，增加功能残气 量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。
同步间歇强制通气（SIMV）
❖ 由患者的自主呼吸来触发。 ❖ 可减少镇静剂的用量及碱中毒发生的机会 ❖ 适当维持呼吸肌的功能，降低平均气道内压，
机械通气不当可引起呼吸机相关性肺损伤，不但加重肺 损伤，而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作 为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允 许性高碳酸血症的通气策略。
4、动态监测原则：机械通气过程中，应动态监测潮气量、 气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性 PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP导致的 动态肺过度充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时 应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等，确保机械通 气能够有效的改善通气和换气功能。
机械通气实施中遵循的原则
1、个体化原则： 不同疾病、不同个体、不同病程，机械
通气的设置应有所不同。 2、氧输送原则：
机械通气的根本目的是保证全身氧输送。 过高的通气条件干扰循环，使心排血量降低， 因此，血流动力学监测及氧输送监测对机械 通气的危重病患者是非常必要的。
3、肺机保护械原则通： 气实施中遵循的原则
5.动脉血二氧化碳分压进行性升 高
呼吸生理指标
6.PH值动态下降；
1.自主呼吸频率高于正常3倍或低于正常1/3 2.潮气量低于正常1/3； 3.生理死腔通气量/潮气量高于60% 4.肺活量低于10至15ml/kg； 5.PCO2高于50mmhg，并有继续升高趋势； 6.动脉氧分压低于正常1/3； 7.最大吸气负压低于25mmhg
❖ 肺血管阻力升高 降
肺动脉压力升高
右心功能下
对肾脏功能影响
1.水钠潴留
机械通气 静脉回减少
ADH增加
钠水重吸收
2.肾脏灌注减少：
机械通气 静脉回流减少 心排量降低 肾灌注减少
肾功能不全或灌注减 少机械通气时加重肾 功能恶化
机械通气对中枢神经影响
❖
PCO2＜20mmhg
❖ 机械通气
❖ 过度通气 脑血流减少60%