中西医结合急救医学-2.6血流感染

实验室与其他检查
• 1.常规检查
• 外周血白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，出现核左移及细胞内中毒性颗粒，甚 至有类白血病表现。机体免疫力差和少数革兰阴性菌血流感染的白细胞总数可降低， 但中性粒细胞多数增高；部分血流感染患者可有血小板减少及凝血机制异常。尿常规 检查，可有少量蛋白尿。
• 2.病原学检查
可选用碳青霉烯类。
• （4)厌氧菌血流感染
• 厌氧菌血流感染首选治疗药物为甲硝唑、替硝唑，厌氧球菌感染也可选用克林霉素、 红霉素，革兰阴性菌及厌氧菌混合感染可选用哌拉西林或三唑巴坦、美罗培南或亚胺 培南。
• （5)念珠菌属血流感染
• 白色念珠菌血流感染首选氟康唑，若无效或非白色念珠菌血流感染可选用伊曲康唑、 伏立康唑、两性霉素B或两性霉素B脂质体。根据目前的临床用药指南推荐，对于病情 不稳定、先前接受过唑类抗真菌药治疗，尤其是对氟康唑耐药的念珠菌血流感染（如 光滑念珠菌）的患者，最好选用除氟康唑、伏立康唑外的其他药物进行治疗。
病因病理
• 【病因病理］ • 西医病因病理 • 1.危险因素
• ①机体屏障功能的完整性受到破坏，如手术、创伤、动静脉置管、气管插管等； • ②引起机体免疫力下降的因素，如激素、化疗药、免疫抑制剂等的使用，人类免疫缺
陷病毒（HIV)感染； • ③昏迷、营养不良、高龄等也是血流感染的危险因素。
• 2.病原学 近20年来，革兰阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌（CNS)、金黄色葡萄球菌
治疗
• 二、西医治疗 • （3)革兰阴性菌血流感染 产 ESBLs的革兰阴性菌主要是大肠埃希菌和肺炎克
雷伯菌，约占50%左右。第一、第二、第三代头孢菌素，庆大霉素，环丙沙星对大肠埃 希菌均有良好的抗菌作用，但耐药率较高的大肠埃希菌引起的血流感染应选用β-内酰 胺、β-内酰胺酶抑制剂和头孢吡肟，若产ESBLs 的菌株所致感染应选用碳青霉烯类如 亚胺培南、美罗培南等。肺炎克雷伯菌血流感染的治疗应根据药敏结果选用第三代头 孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类或β-内酰胺、β-内酰胺酶抑制剂。若产 ESBLs的 肺炎克雷伯菌引起的血流感染可选用碳青霉烯类药物。铜绿假单胞菌为泛耐菌株，其 引起的血流感染可选用头孢他啶，或头孢哌酮，或舒巴坦、氨曲南联合阿米卡星，也
数次分离到的CNS的耐药谱应相同；③临床排除其他原因所致的发热或病情恶化。
• 3.革兰阴性菌血流感染
• 以大肠埃希菌最为多见，其次是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。革兰阴性菌血流感染 以医院感染为多，起病多有发热，且发热可能是唯一症状，即缺乏感染定位症状。临 床过程凶险，40%左右的患者可发生脓毒性休克，有低蛋白血症者更易发生休克，严重 者出现MODS、DIC等。革兰阴性菌血流感染常见于免疫功能低下人群。
诊断与鉴别诊断
• 二、鉴别诊断 • 1.成人斯蒂尔病 也称成人still病，属变态反应性疾病，临床可见发热、
皮疹、关节痛和白细胞增多。病程较长，且有缓解期，无毒血症状，皮疹呈 短暂反复出现，血培养阴性，抗生素治疗无效，应用肾上腺皮质激素及吲哚 美辛等可使体温下降、临床症状缓解。
• 2.恶性组织细胞增多症
治疗
• 一、治疗原则 • 血流感染病情发展迅速，损害机体多脏器和多系统，清除病原菌
和积极控制感染是改善预后的主要措施。早期诊断和早期有效治 疗，能避免发生一个或数个脏器功能障碍，大大增加生还的希望。 同时需全身支持治疗，保护重要脏器功能。 • 中医以清热泻火，凉血解毒，醒神开窍，回阳救逆等法辨证治疗。
临床表现
• 1.金葡菌血流感染 社区获得性金葡菌血流感染多为青壮年和体力劳动者，原发
病灶常为疖、痈、伤口感染；医院获得性金葡菌血流感染多为机体防御功能低下者， 常通过口腔黏膜及呼吸道人侵所致。临床表现常较典型，急性发病，寒战高热，皮疹 可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等。关节症状较明显，大关节疼痛，有时 红肿。金葡菌血流感染的另一特点有迁徙性损害，常见多发性肺部浸润，甚至形成脓 肿；其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。
• 3.其他检查 鲎试验可检测血清（或体液）中革兰阴性菌内毒素。
诊断与鉴别诊断
• 一、诊断要点 • 1.血流感染临床诊断 中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准
（2001年试行）： • 发热＞38℃或低体温＜36℃,可伴有寒战，并合并下列情况之一：
①有人侵门户或迁徙病灶； • ②有全身中毒症状而无明显感染灶； • ③有皮疹或出血点、肝脾肿大、外周血中性粒细胞增多伴核左移，
“十二五”规划教材
中西医结合急救医学
保定市徐水区人民医院重症医学科主任 金耀东
第二章 常见危重症
❖ 第一节危重症监测
❖ 第二节心跳呼吸骤停
❖ 第三节院前急救
❖ 第四节脓毒症 ❖ 第五节休克 ❖ 第六节血流感染 ❖ 第七节上消化道大出血 ❖ 第八节急性心力衰竭
病因病理 临床表现
实验室与其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防与调护
且无其他原因可解释； • ④收缩压低于90mmHg,或较原收缩压下降超过40mmHg. • 2.血流感染病原学诊断在临床诊断的基础上，符合下述2条之一
即可诊断。 • ①血培养分离出病原微生物。若为常见皮肤菌，如类白喉棒状杆
菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血2次或多次培 养阳性； • ②血液中检测到病原体的抗原物质。
临床表现
• 血流感染并无特征性临床表现，主要有发热、寒战、皮疹、肝脾 肿大、呼吸急促或过度通气、意识障碍，外周血白细胞总数增加、 核左移、血小板减少等。病情严重者可有脏器灌注不足的表现， 如低氧血症、高乳酸血症、少尿、低血压，甚至休克、DIC、 MODS.不同病原菌的血流感染临床表现各有特点；而不同群体， 如老年人、婴幼儿、孕妇，以及烧伤、AIDS患者等的血流感染也 各有临床差异。
• 2.CNS 血流感染 CNS 血流感染常为异物（如人工瓣膜、人工关节、各种导管及
起搏器等）留置体内而致。通常CNS由于毒力较低，症状可能相对较轻，预后也较好。 有时除发热外没有其他症状，诊断只能依赖血培养结果。但CNS又是血培养最可能染的 病原菌，故CNS血流感染的诊断应包括：①血培养至少有多次不同部位的阳性结果；②
❖ 第九节急性呼吸衰竭
❖ 第十节急性肾衰竭
❖ 第十一节弥散性血管内凝血
❖ 第十二节多脏器功能障碍综合症
❖ 第十三节危重病营养支持治疗
第六节 血流感染
• 目前把败血症和菌血症统称为血流感染（bloodstream infection). • 败血症是由各种病原微生物（细菌或真菌）和毒素侵人血流所
引起的血流感染。主要临床表现：骤发寒战、高热、心动过速、 呼吸急促、皮疹、肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临 床症状，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血（DIC)和多脏 器功能障碍综合征（MODS).菌血症只是细菌一过性侵入血循环， 不久即被机体防御功能抑制或清除，量可获阳性血培养结果却 并没有相应的临床症状。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激 素的广泛应用以及创伤性诊疗技术的广泛开展，血流感染的发 病率有逐年增高趋势。同时随着静脉导管技术的广泛应用，导 管相关性血流感染（CRBSI)的发病率也随之上升。 • 血流感染属于中医学“热病”、“厥症”、“疽毒内陷”、 “疗疮走黄”等范畴。中医伤寒与温病学中某些以高热、壮热、 口渴、烦躁、谵语或神昏、发斑等为特点的病症与血流感染相 似。
• 血流感染中血培养最为重要，宜在抗生素应用前及寒战、高热的采血，应在不同部位 采血2次以上送检，每次间隔约1h.每次抽血量至少5~10ml,总血量需要20~30ml,增加采 血量有助于提高血培养的阳性率。必要时可同时做需氧菌厌氧菌和真菌培养，也可做L 型（细菌胞壁缺陷型）培养。骨髓培养阳性率较高，应以脓液、脑脊液、胸腹水，瘀 点（斑）做细菌培养，以增加检出病原菌的机会。分离到病菌后应做药敏试验。
于肝脏而产生肝损害和黄疸； • ③血流感染一般常使用β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素，但长期应用反而症状加重，
因为需氧菌减少则厌氧菌感染加剧。
• 5.念珠菌属血流感染
• 真菌血流感染病原菌以念珠菌属占绝大多数，念珠菌属血流感染中以白色念珠菌最多， 约占50%左右，近年来，光滑念珠菌已成为引发成年念珠菌感染的第二大病原体。念珠 菌属血流感染大多数病例都是免疫功能低下的患者（肿瘤、白血病、慢性肝病或肾病、 AIDS等），且多数发生在医院内，如长期接受糖质激素或（和）广谱抗生素治疗，静 脉置管、透析疗法、肿瘤化疗、高能营养等。珠菌属血流感染病情进展缓慢，毒血症 状可较轻，临床并无特征性表现，易被原发病同时存在的细菌感染所掩盖。
（金葡菌）、肠球菌和真菌引起的血流感染发病率增加，而革兰阴性菌引起的血流感 染相应减少。居血流感染前几位的病原菌为金葡菌、CNS、念珠菌属、大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌。引起血流感染病原菌的耐药率亦逐渐增加，耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（MRSA),产ESBLs的革兰阴性菌及其他耐药菌株不断出现。CRBSI 主要来源于皮 肤污染的病原菌有表皮葡萄球菌、金葡菌；来源于医务人员污染的病原菌有铜绿假单 胞菌、不动杆菌、白色念珠菌及近平滑念珠菌。
临床表现
• 4.厌氧菌血流感染
• 厌氧菌感染中，80%~90%为脆弱类杆菌。厌氧菌血流感染常为复数菌感染，原发病灶以 肠道最为多见，约占50%,其次为女性生殖道、下呼吸道、头颈部以及皮肤软组织感染。 厌氧菌血流感染临床特征有：
• ①病变组织分泌物脏而臭，可含有气体，并可有荚膜形成； • ②产生外毒素（如产气荚膜梭菌的α毒素）可致溶血，脆弱类杆菌内毒素可直接作用
替考拉宁、利奈唑胺。
• （2)CNS 血流感染
• 若血培养 CNS阳性或怀疑为CRBSI时，应立即拔除静脉导管，并使用有效的抗感染药物。 CNS感染常为医院感染，因而耐甲氧西林的CNS约占80%。治疗耐甲氧西林的CNS所致血 流感染，首选万古霉素或去甲万古霉素，并常需联合磷霉素或利福平，也可选用奎努 普丁，达福普汀等新抗生素。
• 4.支持疗法
• 可适当输新鲜血浆，白蛋白及丙种球蛋白等。给予高热量及维生素饮食，保持水、电
解质和酸碱平衡，保证足够的有效血容量。
预防与调护
• 1.预防 • ①积极治疗原发病、控制感染扩散是预防血流感染的主要措施。
医护人员加强无菌概念，严格按照操作常规，尤其注重手卫生。 ②加强护理，注意眼部、口腔、皮肤及会阴部清洁，勤翻身拍背 以防并发症。 • ③疮疖，痈肿切忌挤弄或以针挑刺等，头面部尤为禁忌。 • 2.调护 • ①应让病人住进重症监护病房（ICU),密切观测生命体征及脏器 功能。 • ②保证病人足够的营养与水分，高热量、高维生素的流质饮食。 • ③保持病室空气清洁，按时翻身、受压部位按摩等预防褥疮。
治疗
• 二、西医治疗 • 1.抗生素治疗
• 经验性用药应选择广谱的抗生素，力求感染部位抗生素浓度数倍于MIC（最低抑菌浓度） 值，一般而言血清药物浓度应超过MIC值的3~10倍。抗生素可在退热后4~5d考虑停药， 若病原菌在难以清除的病灶（心瓣膜、骨关节）中，抗生素使用期必需适当延长，至 少3周以上；或在体温下降正常，临床症状基本消失后继续用药7~10d.
治疗
• 二、西医治疗 • 2.肾上腺皮质激素应用
• 血流感染伴有明显的毒血症状，如重要器官心、脑、肺、肝、肾出现中毒性病变及脓 毒性休克时，在有效抗生素治疗下，可静脉滴注地塞米松5~10mg/d或氢化可的松 200~400mg/d,治疗2~3d,毒血症状缓解或休克纠正后即可停用。
• 3.对症治疗
• 高热者给予退热药及物理降温，惊厥者可用镇静剂。对急性肾衰休克、DIC等作相应处 理。
• 多见于青壮年，起病急，有不规则发热伴畏寒，消瘦。贫血及进行性衰竭等。 肝、脾淋巴结肿大较显著，有出血倾向，全血细胞减少。骨髓涂片及淋巴结 活检可找到异常组织细胞，抗生素治疗无效。
• 3.其他
• 尚须与猩红热、风湿热、伤寒、粟粒性肺结核、部分病毒感染、淋巴瘤、系 统性红斑狼疮、皮肌炎、疟疾、血栓性血小板减少性紫癜、流行性出血热等 鉴别。
• （1)金葡菌血流感染 社区获得性金葡菌血流感染中MRSA占25%,而医院获得性
金葡菌血流感染中MRSA 占40%,在血液透析和腹膜透析患者中 MRSA更为多见金葡菌血 流感染治疗源自文库选苯唑西林或氯唑西林，青霉素过敏的患者可选用头孢拉定、头孢唑林 等第一代头孢菌素，若怀疑病原菌为MRSA,则首选万古霉素、去甲万古霉素，亦可选用