标准营养病历

附表2 标准营养病历（第一页）

病区：科室：床号：姓名：住院号：

姓名：性别：年龄：民族：

职业：婚姻：现住址：

入院日期：营养治疗日期：

基础病情摘要：

主诉：

现病史：

临床诊断：

临床诊治过程概要：

营养筛查结果及营养诊断：

营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）

标准营养病历（第二页）

病区：科室：床号：姓名：住院号：

营养体格检查

一般状况

身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:

意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差

食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁

营养状况

皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无

毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎

头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽

鼻腔鼻衄：有无

眼：结膜：正常苍白充血干燥

角膜：正常软化溃疡眼睑炎

唇：正常苍白干裂出血溃疡

舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大

溃疡裂隙口角：正常

齿龈：正常出血苍白溃疡

颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软

胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟

腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大

四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射

指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲

其它：

营养评价：不足过剩一般良好

标准营养病历（第三页）

病区：科室：床号：姓名：住院号：

营养治疗计划

1.营养途径

治疗膳食

肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）

肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）

2.诊疗计划

3.治疗原则

4.供能营养素每日标准需要量

能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案：

膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g

蔬菜类： g 水果类： g 其它： g

肠内营养产品：

肠外营养产品：

营养医师签字：