人体器官捐献调查表
关于器官遗体捐献知识调研问卷
关于器官遗体捐献知识调研问卷你好，我是南方医科大学（原第一军医大学）的一名医学生，现在在做一份关于器官遗体捐献事业的调查问卷。
附：遗体器官捐献是指自然人生前自愿表示死亡后，由其执行人员将遗体的全部或者部分捐献给医学科学事业的行为，以及生前为表示是否捐献意愿的自然人死亡后，由其家属将遗体的全部或部分捐献给医学科学事业的行为。
Q1 您的年龄是： (单选题)A. 20岁以下B. 20~30岁C. 31~40岁D. 41~50岁E. 50岁以上Q2 您的性别是 (单选题)A. 男B. 女Q3 您的职业是 (单选题)A. 政府机关/干部B. 商业/贸易C. 银行/金融/证劵/投资/保险/政法D. 社会服务E. 健康/医疗服务F. 教育/科研G. 学生H. 工人I. 无业G. 其他Q4 您之前有听说过器官遗体捐赠吗？ (单选题)A. 无B. 有Q5 若听过是通过哪些途径？（可多选） (多选题)A. 电视、广播B. 杂志、报纸C. 红十字会工作人员或志愿者的介绍D. 城市、街道处公益宣传栏E. 大学生宣传介绍F. 周围有亲属朋友捐献过器官遗体或接受过器官捐献Q6 您了解器官或遗体捐献的程序吗？ (单选题)A. 完全了解，一共有七个步骤：①捐献登记②确认捐献③器官获取④器官分配⑤遗体处理⑥缅怀纪念⑦困难救助B. 略知一二，就知道有意愿可以与红十字会联系，不过不清楚是不是每一间红十字会机构都能接受器官遗体捐献C. 完全不了解Q8 我国关于这方面的法律法规规定捐献者必须得到直系亲属同意才可以捐献，对于这点你觉得： (单选题)A. 要坚持这样的做法，充分考虑家属的感受B. 不应该，要给捐献者足够的自主权C. 要坚持，这是一个防止有人迫害捐献者的手段Q9 如果有家属有捐献器官的想法，您的态度是 (单选题)A. 支持，这是一种生命的延续，可以拯救另外一个生命，这是一件很有意义的事B. 反对，希望亲属离去的时候可以安然离去，怎可以再折腾他的身体呢？C. 不支持不反对，别人捐献器官是一件有意义的事，但若是自己亲属的话需要考虑。
器官捐献调查报告
器官捐献调查报告器官捐献调查报告近年来，随着医学技术的不断发展和社会意识的提高，器官捐献成为了一个备受关注的话题。
为了解人们对器官捐献的态度和观点，我们进行了一项调查。
本报告将详细介绍调查的目的、方法、结果以及对社会的启示。
一、调查目的器官捐献对于救助病患、缓解器官短缺的问题具有重要意义。
然而，由于文化、宗教、法律等方面的原因，人们对于器官捐献的态度存在差异。
因此，我们希望通过这次调查，了解公众对器官捐献的认知程度、支持程度以及可能的障碍，为相关政策的制定提供参考。
二、调查方法我们采用了问卷调查的方式，通过线上和线下两种形式进行。
问卷包括了关于器官捐献的知识、态度、意愿以及相关因素的问题。
我们在不同的群体中进行了抽样，包括学生、工人、农民、医生、宗教界人士等。
共计发放了1000份问卷，回收有效问卷900份。
三、调查结果1. 对器官捐献的认知程度调查显示，大部分受访者对器官捐献有一定的了解，但对于具体的器官捐献程序、风险以及法律保护等方面的知识了解不足。
此外，有一部分受访者存在一些误解，如认为器官捐献会影响来世等。
因此，加强对器官捐献知识的普及仍然是必要的。
2. 对器官捐献的态度大部分受访者对器官捐献持支持态度，认为这是一种伟大的行为，可以拯救生命。
他们认为自己有义务帮助他人，并且愿意在适当的情况下自愿捐献器官。
然而，也有一部分受访者表示担心器官捐献可能导致身体不适或影响来世等，这需要通过宣传和教育来解决。
3. 器官捐献意愿调查显示，大部分受访者表示愿意捐献器官，其中以年轻人和高教育程度的人群意愿较高。
然而，也有一部分受访者表示不愿意捐献器官，主要原因是担心对自己或家人的影响。
此外，还有一些受访者表示需要更多的信息和保障才会考虑捐献。
四、对社会的启示通过这次调查，我们可以看到公众对器官捐献的认知和态度已经有了积极的改变，但仍然存在一些障碍。
因此，我们提出以下几点建议：1. 加强宣传和教育通过多种渠道向公众传递器官捐献的知识，消除误解和疑虑，提高公众的认知水平。
大学生对器官和遗体捐献的认知与接受程度的调查分析
大学生对器官和遗体捐献的认知与接受程度的调查分析器官和遗体捐献是一项伟大的善举，通过捐献自己的器官或遗体，可以帮助那些因疾病或事故而生命垂危的人们延续生命。
对于大学生来说，他们对器官和遗体捐献的认知与接受程度究竟如何呢？本文将对这个问题进行调查分析。
我们进行了一项针对大学生的问卷调查，共收集到了100份有效问卷。
通过对问卷数据的分析，我们可以了解大学生对器官和遗体捐献的认知程度。
调查结果显示，超过80％的大学生表示对器官和遗体捐献有一定的了解。
他们知道器官捐献可以帮助那些需要器官移植手术的病人，能够拯救生命。
他们也意识到遗体捐献可以为医学教育和科学研究提供重要的资源。
这表明大学生对器官和遗体捐献的认知度较高。
在对器官和遗体捐献的态度问题上，调查结果显示观点并不统一。
有近40％的大学生表示愿意成为器官捐献者或遗体捐献者，他们愿意用自己的一部分身体来帮助其他人。
他们对捐献的重要性有着较高的认同，并希望能为社会作出贡献。
有近60％的大学生表示对器官和遗体捐献持保留态度或者不愿意捐献。
一部分人表示担心自己在捐献后会失去身体完整性，影响自身的尊严和人格。
他们还担心自己可能会因为医疗失误等原因而失去生命。
有的人则表示对器官和遗体捐献了解较少，缺乏足够的信心去做出这样的决定。
在深入分析这些调查结果时，我们发现与大学生的性别、家庭背景等因素有关。
男性大学生更可能愿意成为器官或遗体捐献者，而女性大学生对此持有更多疑虑。
家庭对器官和遗体捐献的态度和意见也会对大学生的观念产生一定影响。
针对这些结果，我们认为有必要加强大学生对器官和遗体捐献的宣传教育工作。
可以通过开设相关课程、举办讲座、组织参观等形式，加深大学生的认知和理解。
也可以通过倡导器官和遗体捐献的公益活动，增加大学生参与的机会，引导他们树立正面的态度。
大学生对器官和遗体捐献的认知程度整体较高，但在接受程度上存在较大差异。
对此，我们可以通过加强宣传教育，提高大学生对器官和遗体捐献的接受程度。
人体器官捐献登记表
人体器官捐献登记表 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】中国人体器官捐献登记表省份：编号：登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。
捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。
我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。
我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。
我的相关信息：姓名：证件类型：证件号码：联系地址：联系电话：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日山东省遗体捐献申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：山东省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。
请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。
此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】【捐献意愿】（请在选项框“□”内打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：【执行人意见】执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：。
人体器官潜在捐献者登记表
人体器官潜在捐献者登记表
捐献编号：
所在医疗机构
科室
姓名
性别
出生日期
国籍
证件类型
证件号码
住址
省(区/市)市(州)县（市/区）
现所在地
省(区/市)市(州)县（市/区）
住院号
血型
A□ B□ 0□ AB□ Rh阴性□
疾病诊断
疾病类型
脑血管意外□脑外伤□缺血缺氧性脑病□脑肿瘤□
心血管疾病□其他
传染病情况
乙肝□丙肝□梅毒□艾滋病□其他
病状况
深度昏迷□无自主呼吸□
其他情况
交通事故□刑事案件□工伤事故□其他意外事故□
亲属关系
状况
配偶□子女□父亲□母亲□其他
本人捐献
意愿
志愿登记同意□书面同意□口头同意□未表示不同意□
主要亲属
与潜在捐献者关系
信息来源
医疗机构□亲属□交通□公安□其他
人体器官
获取组织
报告人签字
联系电话
大学生对器官和遗体捐献的认知与接受程度的调查分析
大学生对器官和遗体捐献的认知与接受程度的调查分析近年来，器官和遗体捐献成为社会关注的热点话题之一。
随着科技的发展和医疗水平的提高，器官移植已经成为治疗一些疾病的重要手段，而器官和遗体的捐献更是为这项工作提供了必不可少的资源。
对于大学生群体来说，对器官和遗体捐献的认知和接受程度如何呢？本文将通过一项问卷调查来分析大学生对器官和遗体捐献的认知和接受程度。
我们来看一下大学生对器官和遗体捐献的认知程度。
在这项调查中，我们以“你对器官和遗体捐献有多少了解？”为问题，提供了五个选项：了解得很少、了解一些、了解一般、了解较多、了解得很多。
经过调查发现，超过60%的大学生表示他们对器官和遗体捐献了解一些或者了解一般，显示出大学生群体对这一话题有一定的认知程度。
令人担忧的是，还有近20%的大学生表示他们了解得很少或者甚至一点都不了解器官和遗体捐献，这说明在大学生群体中依然存在对这一话题认知不足的情况。
接下来，我们分析一下大学生对器官和遗体捐献的态度。
我们采用“你认为器官和遗体捐献有哪些好处？”和“你认为器官和遗体捐献有哪些难处？”为问题，让大学生自由填写自己的看法。
调查结果显示，大学生普遍认为器官和遗体捐献的好处包括能够挽救生命、延续生命、给予他人希望等等，而捐献的难处则包括对家人的伤感、对自己的身体留下疤痕等。
这些看法反映了大学生对器官和遗体捐献的态度是相对积极的，但同时也存在一些顾虑和担忧。
我们来探讨一下大学生获取器官和遗体捐献信息的途径。
在调查中，我们以“你是通过哪些途径获取了解器官和遗体捐献的信息？”为问题，提供了多个选项：网络、电视、书籍、学校宣传、社会活动等。
调查结果显示，大学生主要是通过网络和书籍来获取关于器官和遗体捐献的信息，这表明大学生对这一话题的信息获取主要以自主学习为主。
学校宣传的效力仍有待提高，社会活动的参与度也可以进一步加强。
大学生对器官和遗体捐献的认知与接受程度的调查分析
大学生对器官和遗体捐献的认知与接受程度的调查分析器官和遗体捐献是一项伟大而有意义的事业，为了进一步了解大学生对此的认知和接受程度，进行了一次调查分析。
本次调查采用问卷形式，共有1000名大学生参与，他们来自不同的学校和专业背景。
以下是对这次调查结果的分析。
调查结果显示大多数大学生对器官和遗体捐献的认知程度较高。
约有80%的被调查者表示对器官捐献有所了解，了解捐献的器官种类和程序。
超过90%的被调查者知道遗体捐献可以用于医学教育和科学研究。
这表明大学生在学校教育和社会宣传中对器官和遗体捐献有了一定的了解。
大学生对器官和遗体捐献的接受程度较高。
超过60%的被调查者表示愿意成为器官捐献者，并表示已经主动注册成为捐献者。
超过70%的被调查者认为遗体捐献是一种伟大的行为，愿意支持并鼓励他人参与。
这表明大学生在道德和社会角度上对器官和遗体捐献持支持态度，愿意为他人做出贡献。
调查结果也显示一些问题。
有约20%的被调查者对器官和遗体捐献表示不了解或不清楚，这说明仍有一部分大学生对这一事业缺乏足够的认知。
有约30%的被调查者表示不愿意成为器官捐献者，主要原因是对手术过程和后果的担心，或是对自己身体状态的疑虑。
这说明对器官捐献存在一定的疑虑和不安全感。
针对这些问题，应该加强对器官和遗体捐献的宣传和教育。
学校和社会组织可以通过举办讲座、展览和宣传活动来提高大学生的认知水平。
医学专业课程应该加强对器官和遗体捐献的教育，使大学生了解该事业的重要性和价值。
需要解决大学生对手术和后果的担忧，提供更多的信息和确切的数据，让大学生对器官和遗体捐献有更全面的了解。
大学生对器官和遗体捐献的认知程度相对较高，接受程度较好。
还存在对该事业的不了解和部分担忧。
通过宣传和教育的方式，可以进一步提高大学生对器官和遗体捐献的认知和接受程度，鼓励更多的人参与为推动这一事业贡献力量。
捐赠意向调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解社会各界对公益事业的关注和支持，以及社会各界对捐赠意向的实际情况，我们特此开展此次捐赠意向调查。
您的宝贵意见将对我国公益事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您的职业：________________________二、捐赠意识与态度5. 您是否了解我国的公益事业？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为参与公益事业的重要性？（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）完全不重要7. 您对公益事业的信任程度？（）非常信任（）比较信任（）一般（）不太信任（）完全不信任8. 您认为我国公益事业的发展现状如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差三、捐赠意愿与行为9. 您是否有捐赠过财物给公益事业？（）有（）没有10. 您捐赠的金额大约是多少？（）100元以下（）100-500元（）500-1000元（）1000-5000元（）5000元以上11. 您捐赠的主要方式是？（）现金捐赠（）物资捐赠（）志愿服务（）其他（请注明：________________________）12. 您认为以下哪些因素会影响您的捐赠意愿？（）1. 捐赠渠道的便捷性（）2. 捐赠项目的透明度（）3. 捐赠项目的社会影响力（）4. 捐赠项目的可持续发展性（）5. 捐赠项目的组织管理能力（）6. 其他（请注明：________________________）13. 您认为以下哪些因素会影响您的捐赠行为？（）1. 个人经济状况（）2. 家庭观念与价值观（）3. 社会舆论与道德观念（）4. 捐赠项目的吸引力（）5. 捐赠项目的组织动员能力（）6. 其他（请注明：________________________）四、其他建议14. 您对我国公益事业的发展有何建议？________________________15. 您希望通过哪些方式参与到公益事业中？________________________再次感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。
人体器官捐献表格
人体器官捐献表格Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】公民身故后人体器官捐献告知书亲属：感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出身故后人体器官捐献的决定。
这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。
请仔细阅读以下内容：1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时，将其功能良好的器官以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命、改善生活质量。
2、人体器官捐献的前提：一是所有的抢救措施都失败,有关专家对患者的病情进行会诊、讨论认为患者预后不良,无法避免死亡。
二是亲属在充分了解患者病情的情况下，放弃对患者无效的医疗干预。
三是患者本人生前表示同意器官捐献或未表示不同意器官捐献，其亲属以书面的形式共同表示愿意待其身故后捐献器官；患者本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献，任何组织和个人都不得替其做出同意捐献的决定。
3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。
4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证明及关系证明。
5、为最大限度的保证捐献器官的效用，撤除患者各种无效医疗干预在手术室完成，由医生判断死亡后再进行器官的获取手术，获取手术将严格按照外科手术标准和捐献意愿完成，并恢复遗容遗貌。
红十字会的工作人员会见证全过程。
6、器官移植时需要考虑诸多的因素，如配型情况、移植患者的病情紧急程度等，所以器官捐献不做定向捐献，根据器官分配原则来确定接受者。
7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权，双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。
如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者亲属有关器官接受者手术后的康复情况。
8、其它本人已阅读并理解上述内容，并签字为证。
协调员：日期：年月日供者器官获取记录表供者医院时间:器官捐献协调员: 死亡确认医生:1.插管及灌注2.在手术室中需记录小组1 小组2手术医生: 手术医生:助手: 助手:灌注: 灌注:潜在捐献者病情介绍单潜在捐献者病情介绍书写说明首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。
医学生遗体器官(组织)捐献意愿调查
大 学 生 对 遗 体 器 官（ 组 织） 捐献 认知水平和 行为较低 ， 需要 在 医 学 教
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济宁医学院学报 ２ ０ １ ５年 ４月第 ３ ８卷 第 ２期
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调查 ・
医学生遗体器官 （ 组织 ） 捐 献 意 愿 调 查
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山东省大学生遗体器官捐献意愿的调查分析
山东省大学生遗体器官捐献意愿的调查分析作者：李泺楠高艺王名超姚俊浩贾国燕来源：《管理观察》2016年第10期摘要：通过对山东省四所高校在校大学生的问卷调查，及对其他高校的网络调查，发现大部分学生对遗体捐献了解甚少，并存在专业差异，大学生志愿参与遗体捐献的积极性较低，部分接触过遗体捐献的医学生反而倾向于不参与捐献。
其影响因素主要为传统观念的影响以及相关法规不完善。
建议政府有关部门加大宣传力度，逐步改变人们的传统观念，并完善相关法律法规。
关键词：大学生遗体器官捐献意愿The Investingation and Analysis of College Students’Body Organ Donation WillingnessLuo Nan-li GaoYi MingChao-wang Jun Hao-yao Guoyan-Jia（Shandong University of traditional Chinnese medicine in madical school JinanShandong 250014）Abstract：Through the questionnaire survey of the college students in four universities in Shandong province， and the network survey of other universities. We found that most of the college students know just a little about body donation， and exist major differences. The enthusiasm of college students to participate in the body donation is low. But some of the medical students who have been exposed to body donation tend not to participate in the donation . Traditional conception and the relatively poor law are major causes. We suggest government relevant department increases the advertising，gradually change people’s Traditional idea， and improve relevant laws and regulations.Key word：college students body donation donation willingness近年来，我国的器官移植技术迅速发展，给许多终末期脏器衰竭患者带来治愈的希望，挽救了无数生命，但同时供体紧缺也成为制约器官移植技术为人类造福的瓶颈。
人体器官捐献调查表
人体器官捐献调查表1、性别：【单选题】○ A.男○ B.女2、年龄; 【单选题】○ A.18-28○ B.28-38○ C.38-48○ D.48-58○ E.58以上3、学历：【单选题】○ A.小学○ B.初中○ C.高中○ D.大学及以上4、科系类别：【单选题】○ A.医学类○ B.管理类○ C.农牧类○ D.理工类5、信仰何种宗教：【单选题】○ A.基督教○ B.天主教○ C.伊斯兰教○ D.佛教○ E.无○ F.其他——6、献血习惯：【单选题】○ A.经常性参与（每半年一次）○ B.曾经参与过○ C.从未参与过7、脑死亡是指患者无法自主呼吸，且心脏也无法跳动：【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道8、任何医师都可判定脑死亡; 【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道9、器官取出手术必须在判定脑死亡之后进行【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道10、患有任何疾病的人都可以进行器官捐献：【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道11、器官捐献人不可以索取任何金钱报酬; 【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道12、只要死者生前以书面表示愿意捐献器官，医师就可以把器官取出：【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道13、除非死者生前同意，否则谁也不能把死者器官取出: 【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道14、人死后的任何时间都可进行器官移植手术：【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道15、任何年龄的人都可捐献器官：【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道16、器官取出手术花费需有捐献者支付：【单选题】○ A.正确○ B.错误○ C.不知道17、个人捐赠意愿：是否愿意捐献器官?（1分为非常愿意，7分为非常不愿意），请根据自己的意愿选择【单选题】○ A.1○ B.2○ C.3○ D.4○ E.5○ F.6○ G.718、当家人生命无法挽救时，是否会签署捐赠家人器官同意书：【单选题】○ A.会○ B.不会○ C.不知道19、愿意捐赠给谁（可多选) 【多选题】□ A.家人□ B.朋友□ C.不认识的人20、愿意捐献何种器官（可多选0 【多选题】□ A.眼角膜□ B.骨骼□ C.心脏□ D.肾脏□ E.肝脏□ F.肺部□ G.胰腺□ H.皮肤□ I.整个身体□ J.尚未考虑21、若签署器官捐献同意卡会考虑谁的意见（可多选）【多选题】□ A.自己□ B.家人□ C.朋友22、您是否了解目前我国器官移植供体短缺的现状? 【单选题】○ A.非常清楚○ B.了解一点○ C.不清楚23、您身边有亲戚或朋友移植过捐献的器官吗？【单选题】○ A.有○ B.没有○ C.不清楚24、您身边或社区周围是否有对于器官捐献方面的宣传？【单选题】○ A.经常有○ B.偶尔有○ C.无25、如果您不同意器官捐献，其原因是什么？(可多选）【多选题】□ A.有特殊宗教信仰□ B.民族原因□ C.受我国传统观念影响□ D.不了解器官捐献的有关知识□ E.不了解器官捐献的途径□ F.家人或朋友不支持□ G.目前器官移植水平不成熟□ H.不信任目前医务人员的道德水平□ I.担心所捐器官被非法牟利□ J.经济上或者政策上补偿不足□ K.不愿意捐给陌生人。
器官捐献意愿调查
器官捐献意愿调查1、您的性别【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 20岁及以下○ 21——30岁○ 31——40岁○ 41——50岁○ 51——60岁○ 61岁以上3、您受教育的程度【单选题】○ 初中及以下○ 高中/职高○ 大专○ 大学本科○ 研究生及以上4、请问您是否有宗教信仰【单选题】○ 是○ 否5、植物人是否可以捐献器官【单选题】○ 是○ 否○ 不知道6、人处于什么状态可以进行器官捐献？【单选题】○ 脑死亡○ 永久性的心脏停跳○ 呼吸停止○ 瞳孔对光反射消失○ 不知道7、器官捐献是否需要个人意愿或家属同意【单选题】○ 仅基于个人生前意愿○ 家属同意即可○ 两者都需要○ 不知道8、您是否了解器官捐献？【单选题】○ 很了解○ 听说过○ 不知道9、您对器官捐献的看法是【单选题】○ 愿意自身捐献○ 赞成捐献但不会自身捐献○ 反对捐献10、您是否为器官捐献自愿者？【单选题】○是○ 否○ 不是但想要或准备注册11、您是否了解成为一名器官捐献志愿者的途径或操作步骤？【单选题】○ 是○ 否12、您会接受活体捐献还是脑死亡后捐献？【单选题】○ 活体捐献○ 脑死亡后捐献○ 两个都可以13、假如您要进行器官捐献，您的家人是否赞成？【单选题】○ 支持○ 反对○ 既不支持也不反对14、请问您为什么不能接受器官捐献？【多选题】□ 家人不能接受□ 宗教信仰上的约束□ 忌讳在生前谈论死亡的问题□ 保留全尸的观念□ 无偿捐赠□ 其它15、假如您的家人亲戚及需器官捐献并且您的器官满足要求，您愿意捐献吗？【单选题】○ 愿意捐献○ 不愿意但是迫于道德压力等原因会捐献○ 不愿意16、如果无偿捐赠改成有偿捐赠，您会改变捐赠的意愿吗？【单选题】○ 会○ 不会○ 视价钱而定17、您认为现在公民很少捐赠器官的原因是【多选题】□ 伦理观念（入土为安、身体发肤受之父母）□ 利益观念（无偿捐赠）□ 黑市购买□ 宣传力度不够（想捐献但不知道途径或者完全不知道这件事）□ 社会观念缺失（重自我、轻社会等）□ 其它18、如果您是一位需要进行器官移植的患者，您认为最大的问题什么？【多选题】□ 技术问题□ 心态问题□ 没有合适器官来源□ 无法接受器官移植这种方式□ 其它19、针对目前移植器官的严重短缺，您认为解决这种问题下列哪种措施更可行？【多选题】□ 鼓励大家无偿捐献器官□ 提高治疗克隆的技术□ 提高异体器官的利用□ 通过其它途径获取更多的器官□ 实行有偿捐献□ 其它20、您是否赞成自己的亲人（父母、子女、配偶）捐献器官【单选题】○ 支持○ 反对○ 既不支持也不反对21、若您的朋友愿意捐献器官，您的态度是【单选题】○ 支持○ 反对○ 既不支持也不反对22、对于捐献的器官，您更希望用于【单选题】○ 科研○ 教学○ 医疗救治23、您觉得器官捐献的意义是什么？【填空题】________________________。
山东省遗体(角膜)捐献申请登记表
执行人姓名 性别 出生年月
联系方式
与申请人关系
【执行人意见】 我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知《致
遗体（角膜）捐献执行人的一封信》的内容，并郑重承诺协助完成 捐献事宜。
执行人签字： 年月日
【变更记录】【撤销记录】经办人签字：年月日经办人签字： 年月日
【角膜接受使用记录】
秘密
山东省遗体（角膜）捐献 申请登记表
申请人姓名： 申请时间： 登记机构： 登记编号：
山东省红十字会印制
捐献承诺书
我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临 床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。
请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。
申请人签字： 年月日
申请人信息
身份证复印件正面
时间：
地点：
角膜接受单位：
手术医师签字：
执行人签字：
角膜使用情况：□教学 □科研 □临床
【遗体接受及使用记录】
时间：
地点：
接受单位：
接受人签字：
执行人签字：
遗体使用情况：□教学 □科研 □临床
身份证复印件反面
【现居地】 【籍贯】 【电话】 【职业】
（请在相关选项框“□”内打“√”）
【捐献意愿】 □角膜 请选择接受单位： □遗体 请选择接受单位： □器官：肝、肾及其他。（请另行填写器官捐献申请登记表）
【委托执行人】 □近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人） □关系密切的亲友 □工作单位、居委会、村委会、养老机构 □其他有关单位：
器官捐献认知量表答案
器官捐献认知量表答案
公民对认知器官捐献态度的影响因素有：能够救助他人，贡献社会造福人类，不违背伦理原则,对医学发展有利等。
公民对器官捐献不赞成的原因有：破坏身体完整并违背对自己身体的爱惜感，会给患者家属带来很大的心理压力，移植技术不成熟且目前有较大风险，移植给患者的成活率是未知数,可以寻求尸体器官移植,残忍且违背生命平等原则，破坏自然发展规律,导致不良社会后果,属于个人权利,身体发肤受之父母，心里难受等。
通过文献研究总结出可以降低器官捐献请求拒绝率的有效措施有:
（1）提供关于器官捐献过程和利益的足够信息;
（2）器官潜在供者的高质量的照护;
（3）确定亲属清楚理解脑死亡;
（4）请求器官捐献和通知死亡的时间分开;
（5）请求时注重保护隐私;
（6）由经过训练的和有经验的人请求等。
通过前瞻性研究证明通过多学科合作的方法,可以促进与潜在器官捐献家庭进行有效交流,从而改善器官捐献的结果。
另有学者经调查认为护士缺乏对器官捐献和脑死亡判定知识的正确认识其至是误解，影响了公民对器官捐献的态度，建议应开发与器官捐献相关的继续教育项目，加强护士在请求器官捐献时的沟通技巧,可以推动器官捐献。
护理工作者,在推进器官捐献工作方面有着重要的作用。
因此，我们有必要通过各种方法研究与此相关的问题，包括通过了解我国公民的器官捐献意愿如何寻找潜在器官捐献者是否同意捐献器官的原因、发现同意和不同意器官捐赠家庭
之间的不同之处、制定测定和评估家庭是否同意捐献器官的量表等,以提高我国社会公民自愿捐献器官的认知和意识等。
有关遗体器官捐赠事业调查问卷的结果总结
有关遗体器官捐赠事业调查问卷的结果总结基本情况：发出30份，回收30份，回收率100% 内容整理：
一．根据职业身份（受教育程度）来分类
二、根据年龄区域来分类、
结果整理：
1．不同身份不同受教育程度的人对于遗体捐赠
的看法和认同度有所区别。
2．受教育程度较高的人群相对程度低者对遗体
捐赠的认同度高。
3．总的来讲，当前社会大众对遗体捐赠处于不了
解的状态。
4．大部分人不愿意捐献遗体，尤其是低教育群体。
5．大多数人都认为传统观念是影响遗体捐赠的
普遍因素。
6．相对而言，受教育程度较高者会更多的考虑到
法制因素和捐献程序。
7. 不同年龄段的人的看法也有一定差距，但是没
有以受教育程度划分的明显。
8. 年龄较大的人们反对遗体捐赠的比例。
误差分析：
1.问卷样本有点少，结果不具有代表性。
2.调查不同年龄段或不同身份人群时的问卷数目分
配不当，导致有些部分太多，有些部分又太少。
王观凤。
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青海大学学生对器官捐赠的认知、意愿及影响调查问卷调查说明：本调查不是考试，不填写名字，不会对您有任何影响，请如实回答，在您认为的正确的选项前打“√”。
感谢您能抽出您宝贵的时间填写我们的问卷，非常感谢您的合作与支持。
一、基本资料
1.性别:
A.男
B.女
2.常住地:
A.城市
B.农村
3.年级：
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
4.科系类别：
A. 医学类
B.管理类
C.农牧类
D. 理工类
5.民族:
A.汉族
B.回族
C.撒拉族
D.土族
E.藏族
F.其他
6.信仰何种宗教:
A.基督教
B.天主教
C.伊斯兰教
D.佛教
E.无
F.其他
7.献血习惯：
A.经常性参与( 每半年一次)
B.曾经参与过
C.从未参与过
8.是否在红十字协会登记注册自愿捐献造血干细胞：
A.是B否
二、一般知识调查
1.脑死亡是指患者无法自主呼吸，且心脏也无法跳动
A.正确
B.错误
C.不知道
2.任何医师都可判定脑死亡
A.正确
B.错误
C.不知道
3.器官取出手术必须在判定脑死亡后进行
A.正确
B.错误
C.不知道
4.患有任何疾病的人都可以进行器官捐赠
A.正确
B.错误
C.不知道
5.器官捐赠人不可以索取任何金钱报酬
A.正确
B.错误
C.不知道
6.只要死者生前以书面表示愿意捐赠器官，医师就可以把器官取出
A.正确
B.错误
C.不知道
7.除非死者生前同意，否则谁也不能把死者器官取出
A.正确
B.错误
C.不知道
8.人死后的任何时间都可进行器官移植手术
A.正确
B.错误
C.不知道
9.任何年龄的人都可捐赠器官
A.正确
B.错误
C.不知道
10.器官取出手术花费需由捐赠者支付
A.正确
B.错误
C.不知道
三、个人捐赠意愿
1.个人捐赠意愿: 是否愿意捐赠器官?（1分为非常愿意，7分为非常不愿意，请根据自己的意愿在相应分数下打“√”）
1 2 3 4 5 6 7
2.当家人生命无法挽救时，是否会签署捐赠家人器官同意书
A.会
B.不会
C.不知道
3.愿意捐赠给谁（可多选）
A.家人
B.朋友
C.不认识的人
4.愿意捐赠何种器官（可多选）
A.眼角膜
B.骨骼
C.心脏
D.肾脏
E.肝脏
F.肺部J.胰腺H.皮肤
I. 整个身体G.尚未考虑
5.若签署器官捐赠同意卡会考虑谁的意见（可多选）
A.自己
B.家人
C.朋友
四、器官捐赠意愿程度的影响因素
1.您是否了解目前我国器官移植供体短缺的现状？
A.非常清楚
B.了解一点
C.不清楚
2.您身边有亲戚或朋友捐献过器官吗？
A.有
B.没有
C.不清楚
3.您身边有亲戚或朋友移植过捐献的器官吗?
A.有
B.没有
C.不清楚
4.您身边或社区周围是否有对于器官捐献方面的宣传？
A.经常有
B.偶尔有
C.无
5.如果您不同意，其原因是什么？（可多选）
A.有特殊宗教信仰
B.民族原因
C.受我国传统观念影响
D.不了解器官捐献的有关知识
E.不了解器官捐献的途径
F.家人或朋友不支持
G.目前器官移植水平不成熟
H.不信任目前医务人员的道德水平
I.担心所捐器官被非法牟利
J.经济上或者政策上的补偿不足
K.不愿意捐给陌生人。